關(guān)于市重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇及理賠指引
深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱重疾補(bǔ)充保險(xiǎn))為2015年度深圳市政府民生實(shí)事之一,現(xiàn)已進(jìn)入落地實(shí)施階段,各項(xiàng)工作均在穩(wěn)步、高效推進(jìn)中,將于2015年12月1日起實(shí)現(xiàn)待遇賠付,現(xiàn)針對廣大參保人所關(guān)心的重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇及理賠方面作專題宣傳。
一、重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)保障待遇
參加重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人按照《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)規(guī)定享受以下兩項(xiàng)待遇:
待遇一:在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分(不含按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第六十六、六十七、一百零四條規(guī)定而相應(yīng)增加的個(gè)人自付部分)累計(jì)超過1萬元的,超出部分由承辦機(jī)構(gòu)平安股份有限公司深圳分公司(以下簡稱平安保險(xiǎn))支付70%,不設(shè)最高支付金額。
舉例:某參保人因患肝癌在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳市定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用48萬元及經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在廣州某醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用12萬元,合計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用60萬元,其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷支付50萬元,需由個(gè)人現(xiàn)金支付的10萬元扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外費(fèi)用2萬元后,剩余8萬元扣減1萬元起付線后由平安保險(xiǎn)支付70%,即4.9萬元。
待遇二:在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人因患重特大疾病在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購買《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)內(nèi)藥品的費(fèi)用,由平安保險(xiǎn)支付70%,支付金額最高不超過15 萬元。《藥品目錄》詳見表一。
表一:《藥品目錄》
序號 | 通用名 | 商品名 | 劑型 | 支付限制范圍 |
1 | 波生坦片 | 全可利 | 片劑 | 限用于肺動(dòng)脈高壓 |
2 | 注射用英夫利西單抗 | 類克 | 注射劑 | 限用于中重度克羅恩病,瘺管性克羅恩病 |
3 | 阿達(dá)木單抗注射液 | 修美樂 | 注射劑 | 限用于強(qiáng)直性脊柱炎 |
4 | 注射用硼替佐米 | 萬珂 | 注射劑 | 限用于多發(fā)性骨髓瘤 |
5 | 注射用鹽酸伊達(dá)比星 | 善唯達(dá) | 注射劑 | 限用于成人急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋNLL)的一線治療 |
6 | 注射用鹽酸伊達(dá)比星 | 艾諾寧 | 注射劑 | 限用于成人急性非淋巴細(xì)胞性白血病的一線治療 |
7 | 氟維司群注射液 | 芙仕得 | 注射劑 | 限在抗雌激素輔助治療后或治療過程中復(fù)發(fā)的,或是在抗雌激素治療中進(jìn)展的絕經(jīng)后(包括自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng))雌激素受體陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌 |
8 | 鹽酸阿來替尼膠囊 | 安圣莎 | 膠囊劑 | 限用間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的治療。 |
9 | 帕博利珠單抗注射液 | 可瑞達(dá) | 注射劑 | 限用于經(jīng)一線治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。 |
10 | 奧拉帕利片 | 利普卓 | 片劑 | 限用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。 |
11 | 磷酸蘆可替尼片 | 捷恪衛(wèi) | 片劑 | 限用于中?;蚋呶5脑l(fā)性骨髓纖維化(PMF)(亦稱為慢性特發(fā)性骨髓纖維化)、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化(PPV-MF)或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化(PET-MF)的成年患者,治療疾病相關(guān)脾腫大或疾病相關(guān)癥狀。 |
12 | 哌柏西利膠囊 | 愛博新 | 膠囊劑 | 限用于激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌,應(yīng)與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用作為絕經(jīng)后女性患者的初始內(nèi)分泌治療。 |
13 | 注射用醋酸蘭瑞肽 | 索馬杜林 | 注射劑 | 肢端肥大癥的治療:限用于當(dāng)手術(shù)和/或放療之后生長激素分泌異常時(shí),或不適于手術(shù)和/或放療的患者。類癌臨床癥狀的治療:試驗(yàn)性注射之后。 |
備注:目錄中藥品涉及慈善援助的,應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行,由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍。
參保人在享受深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。參保人醫(yī)療費(fèi)用不符合享受深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間段規(guī)定的,重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)不予支付。
二、待遇一理賠指引
?。ㄒ唬┧⒖磿r(shí)結(jié)算賠付。自2015年12月1日起,參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可刷卡即時(shí)結(jié)算賠付,應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用,由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付,參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。
流程圖:
(二)現(xiàn)金賠付
1、參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間所有住院費(fèi)用均已完成基本醫(yī)保報(bào)銷并且達(dá)到待遇一理賠條件的,平安保險(xiǎn)將電話告知理賠事宜,參保人可通過下列兩種方式申請現(xiàn)金賠付:
?。?)在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口辦理,提交下列材料原件:
?、賲⒈H吮救松矸葑C、社???、銀行卡或存折;
?、谖闯赡陞⒈H耍柰瑫r(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證,賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的,請同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
(2)將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發(fā)送到平安保險(xiǎn)重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠電子郵箱pub_paylxszfybx@pingan.com.cn進(jìn)行辦理。
流程圖:
2、自2015年7月1日起未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的住院費(fèi)用如轉(zhuǎn)診市外住院醫(yī)療費(fèi)用、常住異地住院醫(yī)療費(fèi)用等,請參保人先前往社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)完成基本醫(yī)?,F(xiàn)金報(bào)銷,報(bào)銷單據(jù)顯示達(dá)到待遇一理賠條件的,即可在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交下列材料原件,同步完成理賠申辦手續(xù):
?、賲⒈H吮救松矸葑C、社保卡、銀行卡或存折;
?、谖闯赡陞⒈H耍柰瑫r(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證,賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的,請同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
流程圖:
三、待遇二理賠指引
?。ㄒ唬┺k理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記(獲取待遇二賠付的前提條件)
1、填寫《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用申請表》(以下簡稱《申請表》):參保人需由指定??漆t(yī)師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請表》。
2、在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交下列材料原件:
(1)參保人本人身份證和社??ǎ?/span>
?。?)未成年參保人需提供監(jiān)護(hù)人身份證;
?。?)《申請表》;
?。?)門診病歷資料或出院小結(jié);
?。?)登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期、腫瘤轉(zhuǎn)移、基因突變、基因過度表達(dá)等支付限制范圍條件的,須有相應(yīng)檢查報(bào)告(如:影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告、內(nèi)分泌ER報(bào)告、基因檢測報(bào)告、免疫固定電泳及骨髓漿細(xì)胞檢查報(bào)告等)。
3、受理后三個(gè)工作日內(nèi),平安保險(xiǎn)服務(wù)人員電話通知參保人審核結(jié)果。
?。ǘ├碣r方式
1、刷卡即時(shí)結(jié)算賠付:自2015年12月1日起,已完成《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記手續(xù)的參保人,在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)可刷社保卡即時(shí)結(jié)算賠付,應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用,由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付,參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。
2、現(xiàn)金賠付:自2015年7月1日起,參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店自費(fèi)購買《藥品目錄》內(nèi)藥品的,可到社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口申請現(xiàn)金理賠,提交下列材料原件:
(1)參保人本人身份證、社???、銀行卡或存折;
(2)未成年參保人需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人的身份證,賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的,請同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本);
?。?)醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或發(fā)票及相應(yīng)明細(xì)清單;
?。?)理賠票據(jù)所對應(yīng)的病歷資料(首次現(xiàn)金理賠的則需提供近6個(gè)月的病歷資料),如門診就診病歷、出院小結(jié)、檢查報(bào)告等。
流程圖:
四、其他事項(xiàng)
(一)參保人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用的,應(yīng)當(dāng)在費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)申請現(xiàn)金理賠,住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在出院之日起12個(gè)月內(nèi)申請理賠。
?。ǘ┈F(xiàn)金理賠自窗口受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成審核,復(fù)雜或特殊理賠情況的延期10個(gè)工作日。
?。ㄈ┪兴耍ㄎ闯赡陞⒈H说谋O(jiān)護(hù)人除外)辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記或現(xiàn)金理賠的,請同時(shí)提交委托代理授權(quán)書和代理人身份證原件。
(四)辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記以及現(xiàn)金理賠的社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)(已設(shè)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口)名單、《藥品目錄》內(nèi)藥品相應(yīng)指定??漆t(yī)師名單、《申請表》、委托代理授權(quán)書等,參保人均可自行登錄平安保險(xiǎn)網(wǎng)址www.pingan.com.cn/sz20 (登錄后請點(diǎn)”””在職員工參保流程”,頁面最下端顯示相關(guān)信息)進(jìn)行查詢或下載打印?!渡暾埍怼贰⑽写硎跈?quán)書亦可在指定??漆t(yī)師處領(lǐng)取。
?。ㄎ澹┳?015年12月1日起,特殊情況如參保人已身故等,在申請藥品使用登記、現(xiàn)金理賠前請先致電95511轉(zhuǎn)6咨詢。
?。┳?015年12月1日起,參保人對重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇及理賠相關(guān)事宜等仍有疑問的,請致電95511轉(zhuǎn)6進(jìn)一步咨詢。