《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定》將于2022年12月1日起施行。為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記在《促進(jìn)我國(guó)社會(huì)保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展》的講話中提出的“堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性”要求，全面貫徹落實(shí)醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革要求，順應(yīng)新形勢(shì)新要求，制定了本規(guī)章。

　　制定背景

　　廣州市醫(yī)保領(lǐng)域現(xiàn)有一部政府規(guī)章《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（廣州市人民政府令第123號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)123號(hào)令），于2015年7月1日起施行。近年來(lái)，醫(yī)療保障領(lǐng)域自上而下大幅度改革，改革文件不斷出臺(tái)。作為一部七年前施行的政府規(guī)章，123號(hào)令與國(guó)家、省改革要求和本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況已不相適應(yīng)。

　　為了貫徹落實(shí)醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革要求，并實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，廣州市政府采取“廢舊立新”的立法技術(shù)，制定出臺(tái)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)定》），同步廢止123號(hào)令。

　　規(guī)章亮點(diǎn)

　　落實(shí)改革要求，規(guī)范框架

　　全面梳理，根據(jù)國(guó)家、省一系列上位文件和改革部署，統(tǒng)一規(guī)范政策框架、制度名稱(chēng)和政策項(xiàng)目名稱(chēng)，讓我市醫(yī)保制度得以更好地對(duì)接國(guó)家頂層設(shè)計(jì)。

　　一是規(guī)范政策框架。將我市原職工重大疾病和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合并成職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。二是規(guī)范制度名稱(chēng)。將“職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”規(guī)范表述為“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。三是規(guī)范政策項(xiàng)目名稱(chēng)。刪除“指定慢性病”表述，將“門(mén)診特定項(xiàng)目”修改為“門(mén)診特定病種”。四是規(guī)范不予支付范圍。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，更精確地界定不予支付費(fèi)用的范圍。五是明確參保職工個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照國(guó)家、省的規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)一個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)，并同步提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，提升醫(yī)?；鸨Ｕ闲?，減輕群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　主要調(diào)整

　　通過(guò)醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)調(diào)整，著力提升統(tǒng)籌保障效能

　　根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）的要求，建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，一方面改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法、統(tǒng)一個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)，盤(pán)活沉淀的個(gè)人賬戶(hù)資金；另一方面，通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)“騰籠換鳥(niǎo)”，同步提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平。

　　加大保障力度，維護(hù)職工權(quán)益

　　《規(guī)定》著力于增加廣大參保人員權(quán)益。比如，如果用人單位不參?；虿话磿r(shí)繳納職工醫(yī)保保費(fèi)，可以補(bǔ)繳，在三個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，對(duì)應(yīng)期間的職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇將不受影響。用人單位超過(guò)三個(gè)月足額補(bǔ)繳的，《規(guī)定》增加了參保職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)以及對(duì)應(yīng)月份的計(jì)入比例補(bǔ)計(jì)入資金。最大限度增加參保人員權(quán)益。

　　繼承立法成果，延續(xù)管理經(jīng)驗(yàn)

　　《規(guī)定》的立法理念和123號(hào)令一以貫之。既沿襲以往，又適應(yīng)最新改革精神不斷推進(jìn)。沿用原有的體例，主要內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理等。在維持政策框架穩(wěn)定性的同時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，公平地推進(jìn)應(yīng)保盡保。

　　《規(guī)定》凝結(jié)了廣州醫(yī)保行之有效的管理經(jīng)驗(yàn)。如達(dá)到法定退休年齡時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市累計(jì)繳費(fèi)年限沒(méi)有達(dá)到規(guī)定年限的，可按規(guī)定延繳以滿(mǎn)足年限要求。在醫(yī)保年度內(nèi)，具有特殊情形的城鄉(xiāng)居民，可以在醫(yī)保年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，享受居民醫(yī)保待遇。社會(huì)申辦退休人員享受政府資助繳費(fèi)的政策維持原狀，等等。

　　打開(kāi)制度通道，擴(kuò)大參保范圍

　　作為一部民生立法，這部新規(guī)章進(jìn)一步打開(kāi)了醫(yī)療保障制度通道的大門(mén)。一是擴(kuò)大了職工醫(yī)保參保人員范圍，把符合國(guó)家、省規(guī)定的，地或者戶(hù)籍地在本市的人員納入職工醫(yī)保。二是擴(kuò)大了居民醫(yī)保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民納入了廣州居民醫(yī)保。三是擴(kuò)大了可在居民醫(yī)保年度內(nèi)中途參保的人群范圍，規(guī)定“退役士兵”和“刑滿(mǎn)釋放人員”可中途參加居民醫(yī)保。

　　由此，把更多的新廣州人納入了廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，體現(xiàn)了廣州醫(yī)保的擔(dān)當(dāng)作為，也借此在廣州醫(yī)保領(lǐng)域展示出開(kāi)放包容熱情友好的廣州風(fēng)度。

　　制度銜接

　　《規(guī)定》總共26條，主要規(guī)定部門(mén)職責(zé)、制度框架、醫(yī)保基金類(lèi)型與管理、參保人員范圍、參保登記、繳費(fèi)及補(bǔ)繳處理、醫(yī)?；I資、待遇、醫(yī)保管理等內(nèi)容。

　　為了增加制度的包容性和穩(wěn)定性，更好地堅(jiān)持國(guó)家頂層設(shè)計(jì)，更好地貫徹落實(shí)中央決策部署和各項(xiàng)改革方案，123號(hào)令中對(duì)起付線、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、繳費(fèi)比例等方面的具體規(guī)定，沒(méi)有在《規(guī)定》中具體表述。相關(guān)的制度安排將通過(guò)配套規(guī)范性文件落實(shí)。我市正在抓緊推進(jìn)制定配套規(guī)范性文件，將與規(guī)章同步實(shí)施。我市正在抓緊修訂完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、待遇政策和就醫(yī)管理等配套規(guī)范性文件，近期將公開(kāi)征求意見(jiàn)，并在2022年12月1日與《規(guī)定》同步實(shí)施。