關(guān)于印發(fā)《上海市職工基本保險個人醫(yī)療帳戶管理辦法》的通知

滬醫(yī)保規(guī)〔2020〕8號 

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《上海市職工基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

        上海市醫(yī)療保障局

          2020年8月26日

上海市職工基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶管理辦法

為了加強對職工個人醫(yī)療帳戶的管理，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《職工醫(yī)保辦法》），制定本辦法。

一、個人醫(yī)療帳戶的建立和啟用

按《職工醫(yī)保辦法》參保的人員，在正常繳納社會保險費的次月，由市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）為其建立個人醫(yī)療帳戶，并在取得醫(yī)療保險憑證后可啟用個人醫(yī)療帳戶。

二、個人醫(yī)療帳戶的使用

職工可根據(jù)《職工醫(yī)保辦法》的規(guī)定，使用個人醫(yī)療帳戶資金支付符合醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診醫(yī)療費用，住院、急診觀察室留院觀察、家庭病床及門診大病中應(yīng)由個人自負的醫(yī)療費用，至定點零售藥店購買藥品的費用，以及按規(guī)定購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

三、個人醫(yī)療帳戶的注銷

（一）職工死亡或者在職時出國（出境）定居且注銷本市基本帳戶的，以及流動時跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系的，其個人醫(yī)療帳戶自即日起注銷。

（二）個人醫(yī)療帳戶的注銷由市醫(yī)保中心負責辦理。

（三）個人醫(yī)療帳戶注銷后，由市醫(yī)保中心或區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱區(qū)醫(yī)保中心）對個人醫(yī)療帳戶剩余資金進行清算，按注銷個人醫(yī)療帳戶之月至所在醫(yī)療保險年度（以下簡稱醫(yī)保年度）末的實際月數(shù)，扣除當年已經(jīng)計入的資金。

四、個人醫(yī)療帳戶的轉(zhuǎn)移與接續(xù)

（一）在職職工（人事）關(guān)系在參加本市醫(yī)療保險的用人單位間轉(zhuǎn)移的，由市醫(yī)保中心根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)告知的繳費轉(zhuǎn)移信息，直接為職工辦理個人醫(yī)療帳戶有關(guān)變更手續(xù)。

（二）在職職工勞動（人事）關(guān)系由外省市轉(zhuǎn)入本市的，由參保人（或參保單位）持相關(guān)材料，到區(qū)醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。市醫(yī)保中心根據(jù)區(qū)醫(yī)保中心的受理情況以及異地轉(zhuǎn)入帳戶資金的情況，進行轉(zhuǎn)入帳戶資金處理。

（三）在職職工勞動（人事）關(guān)系由本市轉(zhuǎn)移至外省市的，在本市注銷個人醫(yī)療帳戶，并由區(qū)醫(yī)保中心對個人醫(yī)療帳戶剩余資金進行清算，清算后的個人醫(yī)療帳戶余額通過區(qū)醫(yī)保中心進行轉(zhuǎn)移。

五、個人醫(yī)療帳戶資金的計入

（一）職工按其在醫(yī)保年度對應(yīng)的自然年度末的實足年齡所處的年齡段標準，計入其個人醫(yī)療帳戶資金；在職職工退休后，自可領(lǐng)取之月起，按退休人員標準計入其個人醫(yī)療帳戶資金（如在辦理退休手續(xù)當月按在職繳費的，領(lǐng)取養(yǎng)老金首月按照其在職標準計入）。若退休后計入的資金需要增加的，增加部分在下一醫(yī)保年度時計入個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金部分。

（二）職工在醫(yī)保年度起始前已參加醫(yī)療保險的，其個人醫(yī)療帳戶計入一年的資金；在醫(yī)保年度中參加的，其個人醫(yī)療帳戶按實際參加之月至所在醫(yī)保年度末的實際月數(shù)，計算并計入資金。

（三）用人單位和職工補繳以前醫(yī)保年度欠繳的醫(yī)療保險費后，職工個人醫(yī)療帳戶應(yīng)當按照《職工醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定補計資金，且補計資金計入個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金部分。

（四）每一醫(yī)保年度計入在職職工的個人醫(yī)療帳戶資金，根據(jù)上一醫(yī)保年度職工繳費基數(shù)的變更情況進行清算，少計入的予以補足，多計入的予以扣除。

六、個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入和恢復計入

（一）職工有下列情況之一的，個人醫(yī)療帳戶應(yīng)當停止計入資金：

1．在職職工應(yīng)當繳納醫(yī)療保險費但未按規(guī)定繳納的；  

2．在職職工在轉(zhuǎn)移勞動（人事）關(guān)系中，停止繳納醫(yī)療保險費的；

3．在職職工與用人單位解除勞動（人事）關(guān)系后未就業(yè)的，以及雖未解除勞動（人事）關(guān)系，但因停薪留職或者失蹤等情況不繳納醫(yī)療保險費的；

4．在職職工勞動（人事）關(guān)系轉(zhuǎn)移至未參加本市醫(yī)療保險的用人單位的；

5．退休（職）人員中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的。

（二）個人醫(yī)療帳戶停止計入資金期間，除個人醫(yī)療帳戶中剩余資金可繼續(xù)使用外，不享受其他有關(guān)醫(yī)療保險待遇。

（三）個人醫(yī)療帳戶被停止計入資金后，在職職工重新繳費（包括補繳費）、退休人員領(lǐng)取或者恢復領(lǐng)取養(yǎng)老金的，其個人醫(yī)療帳戶應(yīng)當在次月起恢復計入資金。

（四）個人醫(yī)療帳戶停止計入資金和恢復計入資金由市醫(yī)保中心負責辦理。

七、個人醫(yī)療帳戶資金的扣減

（一）在同一醫(yī)保年度內(nèi)停止醫(yī)療保險待遇后，職工又恢復參加醫(yī)療保險的，不再計入個人醫(yī)療帳戶資金，并按實際停止待遇月數(shù)，扣減已計入資金，不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計入資金中扣減。但若屬足額補繳醫(yī)療保險費后又恢復參加醫(yī)療保險的，已計入的資金不再扣減。

（二）停止醫(yī)療保險待遇與恢復參加醫(yī)療保險不在同一醫(yī)保年度的，在恢復參加并需計入個人醫(yī)療帳戶資金時，應(yīng)當按照停止待遇之月至停止月所在醫(yī)保年度末的實際月數(shù)，扣減已經(jīng)計入的資金。不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計入資金中扣減。但若屬足額補繳醫(yī)療保險費后又恢復參加醫(yī)療保險的，已計入的資金不再扣減。

八、個人醫(yī)療帳戶的計息

職工個人醫(yī)療帳戶年末剩余資金，按照同期居民一年期銀行定期儲蓄存款的利率計息，并計入個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金部分。

九、個人醫(yī)療帳戶的信息管理

（一）職工可通過市、區(qū)醫(yī)保中心或“一網(wǎng)通辦”等網(wǎng)上渠道查詢職工個人醫(yī)療帳戶資金的支出和結(jié)余等情況。

（二）職工對個人醫(yī)療帳戶計入或者支出資金金額有疑問的，可以向市、區(qū)醫(yī)保中心或“一網(wǎng)通辦”等網(wǎng)上渠道查詢，若出現(xiàn)差錯的，由市醫(yī)保中心核實后作出相應(yīng)的更正處理。

十、其他

本辦法自2020年9月1日起施行，有效期至2025年8月31日。

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