發(fā)布日期：2022-11-15

名 稱：市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施《廣東省職工基本保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》有關(guān)事項(xiàng)的通知

文 號(hào)：深府辦函〔2022〕117號(hào)

各區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：

為進(jìn)一步建立健全本市門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇水平，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、本通知適用于屬于國(guó)家、省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人（以下簡(jiǎn)稱“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人”）個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和普通門診統(tǒng)籌待遇的確定，以及規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶的使用范圍。

二、按繳費(fèi)基數(shù)8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，個(gè)人賬戶月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余部分進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱“統(tǒng)籌基金”）。

停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的退休人員，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入標(biāo)準(zhǔn)為2021年本市基本月平均金額的2.8%。

仍在繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定處理。

三、在個(gè)人賬戶、門診特定病種等門診待遇及就醫(yī)的基礎(chǔ)上，新增職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人普通門診統(tǒng)籌待遇。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定比例和限額支付：

（一）統(tǒng)籌基金支付比例：

1．甲類藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材：一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級(jí)醫(yī)院65%、三級(jí)醫(yī)院55%；

2．乙類藥品：一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院50%；

退休人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（二）年度最高支付限額不超過(guò)本市上上年度在崗職工年平均工資的5%；其中，在二級(jí)以上醫(yī)院和?？漆t(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額不超過(guò)本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%。

（三）統(tǒng)籌基金支付比例和限額以外的部分，由參保人的個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足的由個(gè)人自付。

（四）普通門診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和門診特定病種的限額標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。普通門診統(tǒng)籌待遇與其他由統(tǒng)籌基金支付的門診待遇不重復(fù)享受。

四、普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付。

五、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人可在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級(jí)以上醫(yī)院、專科醫(yī)院作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。參保人選定的社康機(jī)構(gòu)所屬結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機(jī)構(gòu)同為選定的統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

參保人需要變更選定統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。參保人變更選定社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，自變更選定的次月起生效；參保人變更選定二級(jí)以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的，自變更選定時(shí)生效。

社康機(jī)構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的范圍由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布。

參保人可以自主將其選定的社康機(jī)構(gòu)作為本人的健康管理服務(wù)單位，自主選擇或由健康管理服務(wù)單位指定一名全科醫(yī)師作為其健康管理責(zé)任醫(yī)師。

六、除急救和搶救需要外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定處理。

七、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人選定社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在選定社康機(jī)構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院（含結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其它社康機(jī)構(gòu)）、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)；符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診、院外購(gòu)藥和急救搶救醫(yī)療費(fèi)用，納入上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按人頭付費(fèi)。市醫(yī)療保障部門根據(jù)社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定參保人數(shù)、核定的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等核算定額標(biāo)準(zhǔn)，按社區(qū)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付。

市醫(yī)療保障部門對(duì)其他統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可探索實(shí)行按項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按門診病例分組付費(fèi)等多元復(fù)合式門診醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制。

八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的相關(guān)規(guī)定使用，參保人個(gè)人賬戶積累額超過(guò)本市上年度在崗職工年平均工資5%的，超過(guò)部分還可用于支付以下費(fèi)用：

（一）本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；其中，個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的費(fèi)用，每月不超過(guò)300元，不累計(jì)使用；

（三）配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；

（四）本人達(dá)到法定退休年齡后未達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；

（五）其他符合國(guó)家、廣東省規(guī)定的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶的使用范圍包含參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。配偶及父母參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)是指配偶及父母達(dá)到法定退休年齡，以非從業(yè)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)是指未滿18周歲且未在園在校，以及在園在校的少年兒童及大學(xué)生參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

九、個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

十、市政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)支付，不得騙取、套取醫(yī)療保障基金。

十一、本通知未涉及的事項(xiàng)，按《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十二、本通知執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障部門反映。

十三、本通知自2022年12月1日起施行，有效期3年。

　　市政府辦公廳

　　2022年11月9日