武漢職工醫(yī)保問答

一、職工基本保險覆蓋范圍？

答：根據(jù)《社會保險法》，所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，參加職工基本醫(yī)療保險。

二、人員是否可以參加職工基本醫(yī)療保險？

答：無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。

三、職工基本醫(yī)療保險的運行原則是什么？

答：基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡；基本醫(yī)療保險的水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

四、職工基本醫(yī)療保險費由誰繳納？

答：單位參保的，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月繳納。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按月繳納職工基本醫(yī)療保險費。

五、職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)如何確定？

答：單位職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，并按2％繳納職工基本醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數(shù)；沒有本年度月平均工資的，以當月工資作為繳費基數(shù)。職工月平均工資或者當月工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費基數(shù)；超過上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費基數(shù)。

靈活就業(yè)人員以上年度全市職工月平均工資作為繳費基數(shù)。

六、參加職工基本醫(yī)療保險的繳費費率是多少？

答：單位職工以本人繳費基數(shù)的2%，按月繳納職工基本醫(yī)療保險費；用人單位以本單位職工繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)，以8%按月繳納職工基本醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員以繳費基數(shù)的6%，按月繳納職工基本醫(yī)療保險費。

七、生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后，用人單位及其職工參加職工基本醫(yī)療保險的繳費費率有無改變？

答：目前沒有改變，用人單位的職工醫(yī)療保險繳費費率為8%，單位職工個人的職工醫(yī)療保險繳費費率為2%。

八、職工基本醫(yī)療保險繳費年限政策？

答：職工繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年，且實際繳費年限滿10年，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿規(guī)定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補足應當繳納的基本醫(yī)療保險費。

九、用人單位和職工一次性繳納基本醫(yī)療保險費以補足繳費年限的計算公式？

答：用人單位和職工一次性繳納基本醫(yī)療保險費以補足繳費年限的計算公式為：

繳費金額=年度繳費標準*應補足的繳費年限

上述公式中，年度繳費標準為補繳費用時上年度全市職工平均工資的5%，應補足的繳費年限中不足一年的月份折算成年，并保留兩位小數(shù)。

十、職工基本醫(yī)療保險費由哪個部門征收？

答：稅務部門負責征收基本醫(yī)療保險費，并將征收的基本醫(yī)療保險費及時轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

十一、職工基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成？

答：職工基本醫(yī)療保險基金構(gòu)成如下：

（1）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（2）職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

（3）基本醫(yī)療保險基金的利息；

（4）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

（5）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

十二、單位職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的構(gòu)成？

答：個人賬戶構(gòu)成如下：

（1）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定劃入的部分；

（3）個人賬戶資金的利息；

（4）依法納入個人賬戶的其他資金。

十三、單位職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的劃入政策？

答：單位職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例劃入個人賬戶：

（1）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數(shù)的 1.1% 劃入；

（2）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數(shù)的1.4％劃入；

（3）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數(shù)的1.7％劃入；

（4）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上年度月平均退休費為基數(shù)，按4.8％劃入；

（5）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上年度月平均退休費為基數(shù)，按5.1％劃入。退休人員沒有上年度月平均退休費的，以本人本年度月平均退休費為基數(shù)；沒有本年度月平均退休費的，以當月退休費為基數(shù)；退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

十四、按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費后，什么時候可以享受基本醫(yī)療保險待遇？

答：用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費 1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)人員首次參保，連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

十五、靈活就業(yè)人員中斷繳費補繳后，如何享受基本醫(yī)療保險待遇？

答：靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費3個月及以內(nèi)的，在補足中斷繳費期間的醫(yī)療保險費后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應補付其中斷繳費期間的基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費超過3個月或一個保險年度內(nèi)累計中斷繳費在4個月及以上重新繳費的，視同再次參保。再次參保繳費的，從繳費次月起開始享受門診和購藥補助；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，從第7個月起開始享受住院和門診治療重癥（慢性）疾病待遇。中斷繳費后再次參保的，可將中斷繳費期間的基本醫(yī)療保險費補齊，中斷繳費期間的門診和購藥補助予以補記，住院和門診治療重癥（慢性）疾病待遇不予補付。

十六、職工基本醫(yī)療保險住院起付標準是多少？

答：住院起付標準:三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，一級醫(yī)療機構(gòu)400元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心200元。參保人員在一個保險年度內(nèi)兩次以上（含兩次）住院治療，住院起付標準減半（社區(qū)衛(wèi)生服務中心除外）。

十七、職工住院，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例和個人自付比例是多少？

答：職工住院:三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例86%，個人自付比例14%；二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例89%，個人自付比例11%；一級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例92%，個人自付比例8%；社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)籌基金支付比例92%，個人自付比例8%。

退休人員個人自付比例是職工個人自付比例的80%。

十八、職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額是多少？

答：職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為24萬元。

十九、職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病的病種有多少？

答：職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病的病種有31種。

二十、職工醫(yī)保與居民醫(yī)保相比，門診治療重癥（慢性）疾病的病種是否相同？

答：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保相比，門診治療重癥（慢性）疾病的病種名稱和數(shù)量相同。

二十一、職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病是否設(shè)起付標準？

答：職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病不設(shè)起付標準。

二十二、職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病的報銷比例是多少？

答：慢性腎衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排斥、肝移植術(shù)后抗排斥的報銷比例：職工為87%，退休人員為90%；惡性腫瘤（含白血病）放化療、高血壓3級（有心、腦、腎、主動脈并發(fā)癥之一的）、糖尿?。ㄓ懈腥尽⑿?、腎、眼、神經(jīng)、血管并發(fā)癥之一的）、重癥精神?。òň穹至寻Y、心境障礙、腦器質(zhì)性精神障礙）的報銷比例：職工為80%，退休人員為85%；慢性腎衰竭（慢性腎病4期及以上）、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性重度肝炎、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級及以上）、慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進癥（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、重型再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變Ⅲ期及以上的）、系統(tǒng)性硬化?。ㄟ_到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學骶髂關(guān)節(jié)炎”的）、帕金森病、帕金森綜合征、血管介入治療術(shù)后、心臟瓣膜替換術(shù)后、孤獨癥（孤獨譜系障礙）、腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）、重癥肌無力（中度全身型及以上）、腦血管疾病后遺癥（經(jīng)影像學證實并且有嚴重神經(jīng)功能缺損）、癲癇、冠心?。ㄐ牧λソ哌_到難治性終末期心衰階段）、冠心病外科治療術(shù)后、風濕性心臟?。ㄐ牧λソ哌_到難治性終末期心衰階段）的報銷比例：職工為60%，退休人員為65%。

二十三、職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病的支付限額是多少？

答：惡性腫瘤（含白血病）、慢性腎衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排斥、肝移植術(shù)后抗排斥的支付限額為24萬元；乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療的支付限額為25000元；血友病的支付限額為20000元；重型再生障礙性貧血的支付限額為12000元；高血壓3級（有心、腦、腎、主動脈并發(fā)癥之一的）、糖尿病（有感染、心、腎、眼、神經(jīng)、血管并發(fā)癥之一的）、慢性腎衰竭（慢性腎病4期及以上）、慢性重度肝炎、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級及以上）、慢性肺源性心臟?。ㄟ_到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進癥（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、血管介入治療術(shù)后、心臟瓣膜替換術(shù)后、腦血管疾病后遺癥（經(jīng)影像學證實并且有嚴重神經(jīng)功能缺損）、冠心?。ㄐ牧λソ哌_到難治性終末期心衰階段）、冠心病外科治療術(shù)后、風濕性心臟?。ㄐ牧λソ哌_到難治性終末期心衰階段）的支付限額為7000元；重癥精神病（包括精神分裂癥、心境障礙、腦器質(zhì)性精神障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變Ⅲ期及以上的）、系統(tǒng)性硬化病（達到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學骶髂關(guān)節(jié)炎”的）、帕金森病、帕金森綜合征、孤獨癥（孤獨譜系障礙）、腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）、重癥肌無力（中度全身型及以上）、癲癇的支付限額為5000元。

二十四、同時患有兩種及以上門診治療重癥（慢性）疾病的統(tǒng)籌基金支付比例和限額是多少？

答：（1）各疾病支付比例遵從本問答第22條規(guī)定。

（2）同時患有兩種及以上門診治療重癥（慢性）疾病的，支付限額由兩部分構(gòu)成，一是由患者從所患疾病中自行選擇一個疾病的支付限額；二是其他每增加一個疾病，支付限額增加2000元（但統(tǒng)籌基金支付的各項費用累計不得超過年度最高支付限額）。

（3）各疾病支付限額不得超過本問答第23條的規(guī)定。

二十五、如何參加職工大額醫(yī)療保險？

答：參加職工基本醫(yī)療保險的同時參加職工大額醫(yī)療保險。

二十六、職工大額醫(yī)療保險費繳費標準是多少？

答：本市職工基本醫(yī)療保險的參保人員，每人每月按7元的標準繳納職工大額醫(yī)療保險費。

二十七、職工大額醫(yī)療保險費的繳費方式？

答：職工大額醫(yī)療保險費由參保人員在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中單位職工由用人單位按月代扣代繳，退休人員由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月從其醫(yī)保個人賬戶中扣繳。

二十八、職工大額醫(yī)療保險賠付比例和個人自付比例是多少？

答：在一個保險年度內(nèi)，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險門診治療重癥（慢性）疾病有關(guān)政策的通知》（武人社發(fā)〔2017〕46號）所列重癥疾病，符合職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，在24萬元以上（不含24萬）的部分，保險人賠付98%，被保險人個人自付比例為2%。

10萬元以上（不含10萬元）至20萬元（含20萬元）的部分，被保險人個人自付比例為4%；20萬元以上（不含20萬元）至24萬元（含24萬元）的部分，被保險人個人自付比例為2%，余下部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險基金按有關(guān)政策規(guī)定負擔。

二十九、職工大額醫(yī)療保險的賠付限額是多少？

答：保險人在一個保險年度內(nèi)，賠付給每個被保險人的大額醫(yī)療保險費用最高數(shù)額為30萬元（不包含10萬元至24萬元由大額醫(yī)療保險基金分擔支付的費用）。

三十、被保險人當月未繳納大額醫(yī)療保險費，次月能否享受待遇？

答：被保險人當月未繳納大額醫(yī)療保險費，保險人可于次月中止賠付其大額醫(yī)療保險費用，被保險人在保險期間補齊欠繳的大額醫(yī)療保險費，保險人恢復保險責任；被保險人欠繳大額醫(yī)療保險費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人不承擔保險賠付責任。

三十一、哪些醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？

答：下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（1）當從工傷保險基金中支付的；

（2）應當由第三人負擔的；

（3）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（4）在境外就醫(yī)的。

三十二、小王在一個私營企業(yè)工作。老板說，每月多發(fā)給你一點兒工資用來看病，就不給你繳納基本醫(yī)療保險了。這樣可以嗎？

答：不可以。首先，用人單位有為職工參加職工醫(yī)保的法定義務。根據(jù)《社會保險法》，所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險，不給員工繳納醫(yī)保是違法的。其次，如果不繳納醫(yī)保，就會無法享受醫(yī)保的保障，如果小王生了重病，無法享受醫(yī)保待遇，他個人的損失絕對不是老板多發(fā)的一點工資能彌補的。所以不應同意老板不繳納醫(yī)保的想法。

三十三、張師傅在某企業(yè)連續(xù)工作了20年，是公司的老員工了。張師傅給企業(yè)領(lǐng)導講，我都干了這么多年了，退休前的這幾年我個人不繳納基本醫(yī)療保險費了，公司繳費就行了。這樣繳費行嗎？

答：不行。根據(jù)《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，用人單位及其職工參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險費。在用人單位為職工參保繳費的同時，個人也有繳費的義務。

三十四、小李大學畢業(yè)后一直沒有找到滿意的工作，在看到往日的同學陸續(xù)就業(yè)成家，看病還有國家醫(yī)保報銷，自己很是羨慕。小李這種情況是否只有正式工作了，才能從單位參保并交納醫(yī)保費用？

答：沒有工作也可以參加醫(yī)保。目前我國基本醫(yī)保有兩種：職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。小李大學畢業(yè)因為暫時沒有找到工作，參?？梢杂袃蓚€選擇，一是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，居民醫(yī)保實行個人繳費和財政財政相結(jié)合。二是根據(jù)實際情況（無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員），按照《社會保險法》第二十三條第二款規(guī)定，以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

三十五、40多歲農(nóng)村居民老曹在老家未參加任何醫(yī)療保險，近期與某市勞務公司簽訂了一年的合同，他能參加職工基本醫(yī)療保險嗎？

答：可以。進城務工的農(nóng)村居民有權(quán)參加基本醫(yī)療保險。老曹作為有就業(yè)單位、簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定的勞動者，用人單位應依法按照國家規(guī)定明確繳費責任，為其參加職工基本醫(yī)療保險。

三十六、富裕鄉(xiāng)的張大娘參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，縣城的王大媽參加的是職工醫(yī)保，兩人年齡相同，參保的醫(yī)保類型不同，兩人一起去醫(yī)院開了同樣的降壓藥，可報銷費用不同，這是什么原因呢？

答：因為張大娘參加的是居民醫(yī)療保險，王大媽參加的是職工基本醫(yī)療保險，兩個人參加的是不同類型的醫(yī)保。由于職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險年繳費要幾千元，居民醫(yī)療保險年人均繳費只有幾百元，報銷待遇不同，所以報銷的費用也不同。

三十七、張先生聽說一家民營醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療消化不良效果好，但不知道是否與公立醫(yī)療機構(gòu)報銷比例一致？

答：醫(yī)保政策規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，報銷比例與參保人的身份（職工、居民，在職、退休）和醫(yī)療機構(gòu)的級別有關(guān)，與醫(yī)療機構(gòu)的公立、民營屬性無關(guān)。一般來說，職工的報銷比例較居民高，退休人員的報銷比例較在職職工的高，低級別的醫(yī)院報銷比例較高級別醫(yī)院高。

三十八、退休的老王在菜市場買菜時與賣青菜小劉發(fā)生口角，最終兩人扭打在一起，導致老王右手脫臼，小劉頭部血腫。經(jīng)人調(diào)解后，兩人同赴定點醫(yī)療機構(gòu)外科治療。接診醫(yī)生看了兩人傷情并了解事由后，卻說他倆治療的醫(yī)療費用不能報銷。老王參加的是職工醫(yī)療保險，目前應享受退休職工醫(yī)療費用報銷待遇，賣菜的青年小劉參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險也能享受相應的醫(yī)療費用報銷，為什么醫(yī)生卻說他倆的醫(yī)療費用不能報銷？

答：根據(jù)《社會保險法》第三十條規(guī)定，“應當由第三人負擔”的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。老王和小劉雖然屬于醫(yī)療保險的參保人群，但兩人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬于上述不納入基本醫(yī)療保險基金制度范圍的“應當由第三人負擔的”情形，因此不予以基本醫(yī)療保險基金報銷。如果醫(yī)院在他倆的治療費用結(jié)算時使用了醫(yī)保報銷，則醫(yī)院的行為是違法的。

三十九、趙大爺走在路上被撞倒了，對方表示要帶趙大爺去就醫(yī)檢查，趙大爺說沒關(guān)系自己有醫(yī)保，讓對方趕緊去上班。趙大爺這種做法對嗎？

答：趙大爺?shù)淖龇ㄊ清e誤的。根據(jù)我國的《社會保險法》第三十條規(guī)定，交通事故等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫(yī)療費用，醫(yī)保不能予以報銷。也就是說，趙大爺這種情況應該由肇事者承擔醫(yī)療費用，醫(yī)保不能報銷。

四十、劉大爺參加了居民醫(yī)保，小李參加了職工醫(yī)保，他們參保后該如何享受醫(yī)療保險待遇？

答：參保人在參加醫(yī)療保險后，在正常享受待遇期內(nèi)于定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的，持社會保障卡進行刷卡即時結(jié)算。其中符合基本醫(yī)療保險目錄的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。