各地級(jí)以上市保障局、財(cái)政局：
為貫徹落實(shí)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)），鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳制定了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
廣東省醫(yī)療保障局
廣東省財(cái)政廳
2023年11月30日
關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳印發(fā)了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》。為落實(shí)該辦法，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映自然人、法人或其他組織在我省涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。
違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。
第三條 醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本細(xì)則執(zhí)行。
上級(jí)部門交辦、轉(zhuǎn)辦或其他部門移送等途徑發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為線索，初始來源為舉報(bào)的，參照本細(xì)則執(zhí)行。
第四條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。
第五條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由對(duì)舉報(bào)進(jìn)行調(diào)查處理的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。
舉報(bào)由兩個(gè)以上醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，分別就本部門查實(shí)部分負(fù)責(zé)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。調(diào)查和處理的醫(yī)療保障行政部門不同的，由作出處理的部門負(fù)責(zé)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第六條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的發(fā)放管理接受同級(jí)財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。
第二章 獎(jiǎng)勵(lì)條件和標(biāo)準(zhǔn)
第七條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第八條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
第九條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放應(yīng)遵循以下規(guī)則：
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，由調(diào)查處理地的醫(yī)療保障行政部門獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；
（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視同為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，按一名舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)金由聯(lián)名舉報(bào)人推選一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，聯(lián)名舉報(bào)人自行協(xié)商分配；
（四）查實(shí)的違法違規(guī)行為與舉報(bào)內(nèi)容不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；查實(shí)的違法違規(guī)行為與舉報(bào)內(nèi)容部分一致的，只計(jì)算一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。
第十條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過 20萬元，最低不少于200 元。
第十一條 依舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)行為查實(shí)情況、舉報(bào)人協(xié)助查處工作情況，獎(jiǎng)勵(lì)分為如下三個(gè)等級(jí)：
（一）一級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對(duì)象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及有效證據(jù)，直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符；
（二）二級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對(duì)象的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分有效證據(jù)，直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符；
（三）三級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對(duì)象的違法違規(guī)事實(shí)或線索，及部分有效證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。
第十二條 醫(yī)療保障行政部門依據(jù)本細(xì)則第十一條確定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)后，結(jié)合案件查辦情況，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定獎(jiǎng)勵(lì)金額，給予舉報(bào)人一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）屬于一級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，給予案值金額3%的獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足400元的，按400元獎(jiǎng)勵(lì)；
（二）屬于二級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，給予案值金額2%的獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足300元的，按300元獎(jiǎng)勵(lì)；
（三）屬于三級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，給予案值金額1%的獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足200元的，按200元獎(jiǎng)勵(lì)。
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)程序
第十三條 舉報(bào)線索查處結(jié)案或追究刑事責(zé)任后，符合本細(xì)則規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)條件的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由舉報(bào)人口頭或書面表達(dá)獲得獎(jiǎng)勵(lì)的意愿，申請(qǐng)啟動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)程序。
第十四條 醫(yī)療保障行政部門收到舉報(bào)人申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)填制《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》，完成審批程序，向舉報(bào)人發(fā)出《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取通知書》，通知舉報(bào)人辦理領(lǐng)獎(jiǎng)手續(xù)。
第十五條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在接到獎(jiǎng)金領(lǐng)取通知書之日起2個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)療保障行政部門指定地點(diǎn)辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。
舉報(bào)人無正當(dāng)理由逾期不辦理的，視為主動(dòng)放棄領(lǐng)取獎(jiǎng)金。
第十六條 舉報(bào)人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取通知書》辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。
舉報(bào)人委托他人代領(lǐng)的，受托人應(yīng)當(dāng)持舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的居民身份證或其他有效身份證明以及《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取通知書》到醫(yī)療保障行政部門辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。
舉報(bào)人或者受托人辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》上簽名。
第十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。
第十八條 醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時(shí)兌付獎(jiǎng)金。在舉報(bào)人辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)之日起3個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將獎(jiǎng)金發(fā)放到舉報(bào)人指定獎(jiǎng)金收取賬戶。
第十九條 每項(xiàng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)當(dāng)建立檔案，《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取通知書》《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》和舉報(bào)人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。
第四章 監(jiān)督管理
第二十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)臺(tái)賬記錄，對(duì)本部門實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額、領(lǐng)取信息等實(shí)行臺(tái)賬管理，并做好匯總統(tǒng)計(jì)工作。
第二十一條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
醫(yī)療保障部門工作人員與舉報(bào)人串通，騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。
第二十二條 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將舉報(bào)處理結(jié)果告知舉報(bào)人的，醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎(jiǎng)金時(shí)應(yīng)當(dāng)予以告知。
法律、法規(guī)、規(guī)章沒有規(guī)定的，應(yīng)舉報(bào)人要求，可向舉報(bào)人簡(jiǎn)要告知舉報(bào)處理結(jié)果，但不得告知其舉報(bào)線索以外的違法違規(guī)使用行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第五章 附則
第二十四條 本細(xì)則所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。
第二十五條 各地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門，可根據(jù)本細(xì)則，對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)決定及審批、獎(jiǎng)勵(lì)資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
第二十六條 本細(xì)則由廣東省醫(yī)保局會(huì)同廣東省財(cái)政廳進(jìn)行解釋。自2024年1月1日起施行，有效期三年?！稄V東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號(hào)）同時(shí)廢止。
附件：
1.XX醫(yī)療保障局舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表
2.XX醫(yī)療保障局舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取通知書
3.XX醫(yī)療保障局舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證
粵公網(wǎng)安備44030502000059號(hào)
