第一章  總 則

　　第一條  為推進參保人員異地就醫(yī)住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，加強異地就醫(yī)管理，提高服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）等文件要求，制定本規(guī)程。

　　第二條  本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的診療行為。

　　第三條  本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　第四條  跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。人力資源社會保障部社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱部級經(jīng)辦機構(gòu)）負責統(tǒng)一組織、指導協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，為跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)和費用直接結(jié)算提供支撐；省級經(jīng)辦機構(gòu)負責完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作；各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。

　　第五條  跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)保基金支付部分實行先預付后清算。預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

　　第六條  各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)參保人員持卡就醫(yī)結(jié)算。具備條件的，可將公務(wù)員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等納入“一單制”結(jié)算。

  第二章  范圍對象

　　第七條  參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

　?。ㄒ唬?異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

　?。ǘ?異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。

　?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

　　（四）異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。

   第三章  登記備案

　　第八條  參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定及時為參保人員辦理登記備案手續(xù)，有條件的地區(qū)可以探索網(wǎng)站、手機等多種形式辦理。

　　參保地經(jīng)辦機構(gòu)收到異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員提交的跨省異地就醫(yī)申請時，經(jīng)辦人員應(yīng)即時審核確認，填寫生成《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表》（見附件１），該表一式兩聯(lián)，蓋章后一聯(lián)留存參保地經(jīng)辦機構(gòu)，一聯(lián)交予申請人簽收。

　　第九條  跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

　?。ㄒ唬?已完成異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)療機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)診人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院，直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認。

　　（二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經(jīng)辦機構(gòu)必須及時辦理。

　　第十條  參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息實時上報至部級經(jīng)辦機構(gòu)。

   第四章  就醫(yī)管理

　　第十一條  省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，并報部級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

　　跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生中止醫(yī)保服務(wù)、取消或新增定點等情形的，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時上報部級經(jīng)辦機構(gòu)，由部級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。

　　第十二條  異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，應(yīng)當在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自行選定就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第十三條  異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，應(yīng)當按參保地規(guī)定在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)確定轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第十四條  異地就醫(yī)人員應(yīng)持社會保障卡就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。

　　第十五條  就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求定點醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療費用具體審核。

   第五章  預付金管理

　　第十六條  預付金是參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)預付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定，按年清算。預付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

　　第十七條  預付金建立之初由各省級經(jīng)辦機構(gòu)上報預付金額度，部級經(jīng)辦機構(gòu)匯總確認，生成《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書》（見附件2）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金收款通知書》（見附件3），各省級經(jīng)辦機構(gòu)在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載后按當?shù)匾?guī)定通知同級財政部門付款和收款。

　　第十八條  部級經(jīng)辦機構(gòu)每年1月底前，根據(jù)上一年度各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省級經(jīng)辦機構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預付金，生成《全國跨省異地就醫(yī)費用預付金明細表》（見附件4），出具預付金額度調(diào)整通知書（見附件4-1、附件4-2），通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進行發(fā)布。

　　第十九條  省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載預付金額度調(diào)整通知書，5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)進行劃款。各省應(yīng)于每年2月底前完成預付金的收付工作。

　　第二十條  建立預付金預警和調(diào)增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，啟動預付金緊急調(diào)增流程。

　　第二十一條  當預付金使用率出現(xiàn)紅色預警時，就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)報送預付金額度調(diào)增申請。部級經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，對就醫(yī)地提出調(diào)增的額度進行審核確認并向參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)下達《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增通知書》（見附件5）。

　　第二十二條  參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)接到部級經(jīng)辦機構(gòu)下達預付金緊急調(diào)增通知書，5個工作日內(nèi)，提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)，完成預付金緊急調(diào)增資金的撥付。

　　第二十三條  省級財政部門在完成預付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將撥付匯總表、收款匯總表以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)同時向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

　　第二十四條  就醫(yī)地省級財政部門在規(guī)定期限內(nèi)未收到參保地撥付的預付金或預付金緊急調(diào)增資金、清算資金，省級經(jīng)辦機構(gòu)可向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出暫停參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請。部級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促各?。▍^(qū)、市）按規(guī)定及時撥付資金。各省級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預付及清算資金。

   第六章  醫(yī)療費用結(jié)算

　　第二十五條  醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就住院醫(yī)療費用確認醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。醫(yī)療費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的行為。

　　第二十六條  異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。醫(yī)?；鹌鸶稑藴省⒅Ц侗壤?、最高支付限額等執(zhí)行參保地。

　　第二十七條  參保人員出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將其住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算參保人員個人以及各項醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第二十八條  參保人員出院時，按照醫(yī)療機構(gòu)出具的《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》（見附件6）結(jié)清應(yīng)由個人承擔的費用；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。參保人員因故全額墊付醫(yī)療費用的，相關(guān)信息由醫(yī)療機構(gòu)上傳，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用回參保地按規(guī)定報銷。

　　第二十九條  國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

　　第三十條  就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在參保人出院結(jié)算后5日內(nèi)將醫(yī)療費用明細上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢和下載醫(yī)療費用及其明細項目。

　　第三十一條  就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在次月20日前完成與異地定點醫(yī)療機構(gòu)對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給醫(yī)療機構(gòu)。

　　第三十二條  就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫(yī)療機構(gòu)，其費用原則上由省本級經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算，省本級不具備經(jīng)辦條件的，可由省會城市負責結(jié)算；同屬地市級和縣（市、區(qū)）的定點醫(yī)療機構(gòu)，其費用原則上由地市級經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算。

   第七章  醫(yī)療費用清算

　　第三十三條  異地就醫(yī)費用清算是指省級經(jīng)辦機構(gòu)之間、省級經(jīng)辦機構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實劃撥的過程。

　　第三十四條  部級經(jīng)辦機構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對賬確認后的醫(yī)療費用，生成《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》（見附件7）、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算表》（見附件7-1）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐怼罚ㄒ姼郊?-2）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐怼罚ㄒ姼郊?-3）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?-4）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?-5）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算表》（見附件7-6），各省級經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內(nèi)容。

　　第三十五條  部級經(jīng)辦機構(gòu)于每月底前根據(jù)確認后的《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》，生成《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件8）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（見附件9），在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)發(fā)布。

　　第三十六條  各省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》后，于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門，財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

　　第三十七條  省級經(jīng)辦機構(gòu)之間完成清算后的5個工作日內(nèi)，完成轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)堋?/span>

   第八章  稽核監(jiān)督

　　第三十八條  異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

　　第三十九條  就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報部級經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第四十條  就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時上報部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

　　第四十一條  就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

　　第四十二條  部級經(jīng)辦機構(gòu)適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

　　第四十三條  各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告。

   第九章  附則

　　第四十四條  省級經(jīng)辦機構(gòu)對跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

　　第四十五條  異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第四十六條  各省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則。

　　第四十七條  本規(guī)程由人力資源社會保障部負責解釋。

　　第四十八條  本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。

       附件：1._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表

　　      2._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書

　　      3._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金收款通知書

　　      4.全國跨省異地就醫(yī)費用預付金明細表

　　      4-1._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書

　　      4-2._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整收款通知書

　　      5._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增通知書

　　      6._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單

　　      7.全國跨省異地就醫(yī)費用清算表

　　      7-1._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算表

　　      7-2._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐?/a>

　　      7-3._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐?/a>

　　      7-4._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細表

　　      7-5._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金審核扣款明細表

　　      7-6._______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算表

　　      8._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書

　　      9._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書

　　      10.跨省異地就醫(yī)備案、預付金、結(jié)算、清算流程圖