人力資源社會保障部對十二屆全國人大三次會議第3597號建議的答復

                                 人社建字〔2015〕50號

　　您提出的關于建立拖欠醫(yī)保監(jiān)督機制搭建全國異地結算平臺的建議收悉，經(jīng)商衛(wèi)生計生委，現(xiàn)答復如下：

　　一、關于醫(yī)保結算

　　保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按照簽訂的協(xié)議中規(guī)定的結算周期進行結算，全國絕大多數(shù)地區(qū)的結算周期為月。但是，少數(shù)地區(qū)確實存在醫(yī)?；乜畈患皶r的問題。對此，我部開展了全國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構費用結算情況的專項調查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保回款不及時既有醫(yī)保與醫(yī)院的結算工作銜接不暢，也有財政拖欠導致未支付等問題。

　　下一步，我部將從以下幾個方面加以改進：一是做好預撥工作，緩解醫(yī)療機構墊付資金的壓力。二是督促各級經(jīng)辦機構不斷完善規(guī)章制度，積極加強信息網(wǎng)絡建設，提高費用結算效率，逐步取消手工結算，縮短撥付時差，確保醫(yī)療費用得到按時結算。三是建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院的溝通機制，將矛盾解決在萌芽階段。醫(yī)院、醫(yī)保雙方應互通調查反饋信息，及時處理結算費用。

　　二、關于醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

　　為適應我國社會經(jīng)濟發(fā)展，建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，黨的十八大和十八屆三中全會明確了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的要求。自2009年以來，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署，地方積極進行試點。目前，已有8個省級區(qū)域、其他省的35個地級區(qū)域和部分縣市探索開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作并取得了明顯成效：一是群眾得實惠，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后城鄉(xiāng)居民特別是農村居民的保障待遇有了顯著提高，同時醫(yī)保關系轉移接續(xù)更方便；二是醫(yī)療保險管理服務效能明顯提高，解決了重復參保、重復、重復建設等問題；三是統(tǒng)一制度規(guī)范和服務流程，增強了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的支持和監(jiān)控能力。

　　下一步，我們將按照黨中央、國務院要求和部署，積極推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務和待遇的銜接，確保工作順利開展，群眾得到實惠，管理服務效能得到提升。

　　三、關于付費制度改革

　　改革完善基本醫(yī)療保險支付制度，是黨中央、國務院在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出的一項明確要求。付費方式是醫(yī)療保險基金支出的總閥門，通過改革付費方式，建立激勵與約束相結合的管理機制，調動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動控制醫(yī)療費用、提供合理醫(yī)療服務的積極性。為此，我部按照黨中央、國務院要求，在及時總結各地探索經(jīng)驗的基礎上，制定印發(fā)了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號），明確了付費方式改革的目標路徑，提出以醫(yī)保付費總額控制為基礎，結合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，針對住院和門診治療探索按病種付費，有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的原則要求。2012年，我部會同財政部、原衛(wèi)生部制定了《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號），進一步明確總額控制的工作方法，提出用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內開展總額控制工作。到2014年底，全國已有85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費總額控制，70%左右的統(tǒng)籌地區(qū)開展按病種付費，部分統(tǒng)籌地區(qū)還實施了按人頭、按單元等付費方式，復合式醫(yī)保付費方式初步建立，對規(guī)范醫(yī)療機構行為、控制醫(yī)療費用過快增長起到了積極作用。

　　付費方式改革和完善是一個長期過程，特別是在當前人口老齡化進程加快、醫(yī)療科技快速發(fā)展，高端醫(yī)療資源過于區(qū)域化集中、有序就醫(yī)格局尚未形成的形勢下，加快推進基本醫(yī)療保險付費方式改革更顯迫切。我們將繼續(xù)加強溝通協(xié)調，建立部門聯(lián)動機制，做好頂層設計，按照新醫(yī)改的總體要求，不斷提升管理績效。

　　四、關于完善醫(yī)?；I資

　　為了保障基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行，我們正在抓緊研究完善籌資機制。人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合印發(fā)了《關于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕11號），提出今年各級財政對居民醫(yī)保的補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到人均380元。同時，個人繳費在2014年的基礎上提高30元，達到人均不低于120元。下一步，我們將進一步建立完善政府、用人單位和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。

　　五、關于異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算

　　為解決參保人員異地就醫(yī)時的醫(yī)療費用結算問題，2009年我部印發(fā)了《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號），提出了提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、推進省內聯(lián)網(wǎng)結算、積極探索跨省異地就醫(yī)結算的工作思路，指導各地積極推進相關工作。

　　目前，職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，北京、天津、上海、重慶4個直轄市和海南、西藏2?。▍^(qū)）實行了省級統(tǒng)籌。多數(shù)市級統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了市域范圍內醫(yī)療費用即時結算。全國已有28個省份建立了省內異地就醫(yī)結算系統(tǒng)或利用省級大集中系統(tǒng)形成對省內異地就醫(yī)結算的支持能力，22個省實現(xiàn)了全省范圍醫(yī)療費用直接結算。2014年，我部會同財政部、國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號），根據(jù)分層次推進的思路，從完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內異地就醫(yī)結算、完善跨省異地就醫(yī)、做好異地就醫(yī)管理服務、提升信息化水平和加強組織落實等方面提出了要求，以此加強對全國異地就醫(yī)結算服務工作的指導，提升醫(yī)保管理服務水平。文件明確，2014年，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)直接結算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結算平臺；2015年，基本實現(xiàn)省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫(yī)結算平臺； 2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。

　　與此同時，新農合也在大力推進信息化建設和即時結報。一是普遍開展省內異地就醫(yī)即時結報。目前，20多個省份建立了與省市級醫(yī)療機構、縣級新農合信息平臺互聯(lián)互通的省級信息管理平臺，90%的縣實現(xiàn)了新農合經(jīng)辦機構與省市級醫(yī)療機構異地結報。二是部分地區(qū)自助探索跨省就醫(yī)結報工作。如淮海經(jīng)濟區(qū)由江蘇省徐州市12家市級醫(yī)療機構與周邊江蘇、山東、河南、安徽58個縣的新農合經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，實現(xiàn)了計算機聯(lián)網(wǎng)管理和現(xiàn)場刷卡結報，覆蓋5000多萬參合農民。三是衛(wèi)計委從2011年起開始建設國家新農合信息平臺。目前，國家平臺已經(jīng)實現(xiàn)與部分省級平臺和部分大型醫(yī)療機構的試點聯(lián)通。2015年1月，國家衛(wèi)生計生委與財政部聯(lián)合印發(fā)《關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》，要求各地選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構，依托國家新農合信息平臺開展跨省就醫(yī)費用核查和結報試點，切實方便廣大參合農民。目前，各省已經(jīng)制定實施方案，部分地區(qū)開始試點。

　　下一步，我們將指導各地貫徹落實文件要求，積極推進異地就醫(yī)結算服務工作，維護廣大參保人合法權益。

　　六、關于加強醫(yī)療服務監(jiān)管

　　近年來，欺詐騙保事件時有發(fā)生，損害了廣大參保人員的切身利益，影響了醫(yī)保制度的平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展。對此，我部積極采取措施，加強對醫(yī)療服務行為以及就醫(yī)行為的監(jiān)管，確?；鸢踩?。一是進一步推進付費方式改革。加快推進總額控制基礎上的復合式付費方式，建立和完善對醫(yī)療機構的激勵約束機制，提高定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性。二是加強基金監(jiān)管、反欺詐騙保機制建設。在總結地方經(jīng)驗的基礎上，去年，我部印發(fā)了《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號），從完善服務協(xié)議管理、優(yōu)化信息化監(jiān)控手段、充分發(fā)揮各方面監(jiān)督作用、明確處理處罰程序等多方面對醫(yī)保監(jiān)管進行了工作指導。三是指導地方充分利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控，逐步在全國范圍內建立醫(yī)療服務實時監(jiān)控系統(tǒng)。2012年，我部組織研發(fā)了國家基礎版醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，經(jīng)過地方試用后又做了進一步完善，將于2015年全面推開。四是進一步加強與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價和公安等部門協(xié)作，對涉及衛(wèi)生、物價、工商等部門的違規(guī)行為，由行政部門移交相關行政部門處理；對涉嫌犯罪的違法行為，由社保行政部門或經(jīng)辦機構直接移送公安機關，以此加大對詐騙、套取醫(yī)保資金行為的打擊力度。五是完善法制建設。配合全國人大常委會專門作出解釋，明確將欺詐騙取社會保險待遇的行為納入刑法詐騙公私財物范圍，為打擊欺詐騙保提供了法律依據(jù)。

　　上述措施的實施，加大了對醫(yī)療費用發(fā)生各環(huán)節(jié)欺詐騙保行為的打擊力度，有效維護了基金安全和參保人員的合法權益。下一步，我們將結合付費方式改革、異地就醫(yī)直接結算、建立醫(yī)療監(jiān)控信息系統(tǒng)等工作的推進，進一步加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障參保人員權益，維護基金安全。

　　七、關于全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險

　　目前，各地城鎮(zhèn)居民大病保險制度建設工作正在快速推進。全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團均已出臺推進大病保險的工作方案并進行專項部署，80%以上統(tǒng)籌地區(qū)已啟動實施大病保險，2/3以上開始支付待遇，其他地區(qū)也正在積極推進中。下一步，我們將配合相關部門進一步完善大病保險籌資和待遇支付等相關政策，規(guī)范經(jīng)辦管理和服務，確保群眾得到實惠，制度可持續(xù)發(fā)展。

　　八、關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡服務平臺建設

　　為適應社會保險提升統(tǒng)籌層次、增強精確管理和風險防控能力、建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度等要求，各地均在大力推進數(shù)據(jù)集中、系統(tǒng)整合、信息共享工作。目前全國大部分地區(qū)已經(jīng)建設地市級社保（醫(yī)保）系統(tǒng)，以一個系統(tǒng)支撐職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務。同時各地普遍實現(xiàn)了與定點醫(yī)療機構、藥店的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)范圍內醫(yī)療費用即時結算。除四個直轄市外，黑龍江、內蒙古、陜西、廣西、貴州、寧夏、青海、新疆、新疆兵團等地，正在推進省級集中的社保（醫(yī)保）系統(tǒng)建設。天津、寧夏、重慶等已實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，進一步擴充功能覆蓋了農村居民醫(yī)保業(yè)務。這種從服務對象出發(fā)，基于一個系統(tǒng)實現(xiàn)業(yè)務統(tǒng)一辦理的模式，大大提高了辦事效率，方便了參保人員流動，提高了信息共享程度，降低了系統(tǒng)建設和行政成本。

　　為建立政府部門間信息交換機制，實現(xiàn)業(yè)務協(xié)同和信息共享，我部積極推進與其他政府部門的數(shù)據(jù)交換，分別與公安、民政、衛(wèi)生計生等部門簽署了數(shù)據(jù)交換協(xié)議，主要包括人員基礎信息、醫(yī)療資源配置、職業(yè)病、人口計生、社會救助、社會福利、殯葬等共享信息。同時與公安部聯(lián)合下發(fā)了關于兩部數(shù)據(jù)交換的通知，為下一步實現(xiàn)部門間信息對稱、降低社會保障公共資源錯配率、合理配置公共資源均提供了有力的技術手段。

　　感謝您對人力資源和社會保障工作的理解和支持。

　　                                                         人力資源社會保障部

　　                                                            2015年7月1日