市政府關(guān)于印發(fā)蘇州市職工生育保險管理辦法的通知

各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)、太倉港口管委會；市各委辦局，各直屬單位：

《蘇州市職工生育保險管理辦法》已經(jīng)市政府第34次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                                   蘇州市人民政府

                                   2015年3月16日

                        蘇州市職工生育保險管理辦法

第一章  總  則

第一條  為了維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工生育期間獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和基本服務(wù)，均衡用人單位生育費用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省職工生育保險規(guī)定》等、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（以下統(tǒng)稱參保職工）。

第三條  用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

第四條  生育保險實行市級統(tǒng)籌。

第五條  市、縣級市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦生育保險事務(wù)。

第六條  市、縣級市（區(qū)）人民政府財政、衛(wèi)生計生、稅務(wù)、審計、價格等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助做好生育保險有關(guān)工作。

工會、婦聯(lián)依法維護(hù)職工的合法權(quán)益，有權(quán)參與生育保險重大事項研究，對用人單位執(zhí)行本規(guī)定的情況實施監(jiān)督。

第二章  生育保險基金

第七條  生育保險基金根據(jù)以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。縣級以上地方人民政府在生育保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予。

第八條  生育保險基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金的利息等增值收入；

（三）按照規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府補(bǔ)貼資金；

（五）其他依法應(yīng)當(dāng)納入生育保險基金的資金。

第九條  生育保險費由用人單位按本單位職工工資總額0.5%的比例按月繳納。

蘇州市人民政府根據(jù)生育保險基金收支和累計結(jié)余情況，及時調(diào)整生育保險費繳費比例，按規(guī)定程序報批后實施。

第十條  生育保險費的征繳按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》《江蘇省社會保險費征繳條例》的規(guī)定，由稅務(wù)部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征收。

第十一條  用人單位繳納的生育保險費按照財政和稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。

第十二條  生育保險基金由市統(tǒng)一編制預(yù)算，統(tǒng)一組織實施。生育保險基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準(zhǔn)，按照法律和國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行。

第十三條  生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度，按照國家規(guī)定的存款利率計息。生育保險基金納入財政專戶管理，用于本辦法規(guī)定的生育保險待遇和法律、法規(guī)規(guī)定的其他費用的支付，任何組織和個人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預(yù)算。

第三章  生育保險待遇

第十四條  生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助。

生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

第十五條  職工享受生育保險待遇或職工未就業(yè)配偶享受生育的醫(yī)療費用待遇，職工必須同時具備下列條件：

（一）符合國家計劃生育規(guī)定和法定生育條件；

（二）用人單位參加生育保險并按時足額繳費。

第十六條  用人單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇以及職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用由用人單位按規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)足額支付，其中生育津貼的支付標(biāo)準(zhǔn)按照職工產(chǎn)假或者休假前的工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；生育的醫(yī)療費用按規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十七條  生育保險基金支付的生育的醫(yī)療費用是指參保職工在妊娠和分娩住院期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。其中，產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費用按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)貼給職工個人，一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由人力資源和社會保障行政部門另行制定并向社會公布。因住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)的醫(yī)療費用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保職工分娩住院期間并發(fā)羊水栓塞、難治型產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內(nèi)凝血（DIC）、重度妊娠高血壓綜合征、重度妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重癥產(chǎn)科感染、產(chǎn)科多器官功能衰竭等疾病，治療并發(fā)癥產(chǎn)生的符合生育保險基金規(guī)定的醫(yī)療費用，按生育保險規(guī)定，由生育保險基金支付。

因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發(fā)生的醫(yī)療費用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

第十八條  生育保險基金支付的計劃生育的醫(yī)療費用是指職工因計劃生育實施國家和省規(guī)定的放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、皮埋（取皮埋）術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結(jié)扎以及復(fù)通手術(shù)等，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。參保職工實施上述計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

職工因?qū)嵤┣翱钜?guī)定的計劃生育手術(shù)引起并發(fā)癥的，在手術(shù)和住院期間，發(fā)生超過定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，按生育保險規(guī)定，由生育保險基金支付。

手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

第十九條  生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償，生育津貼與產(chǎn)假工資不重復(fù)享受。生育津貼以職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計發(fā)，計發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼：

（一）順產(chǎn)的，享受98天的生育津貼；難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的，增加15天的生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼；符合《江蘇省人口與計劃生育條例》規(guī)定晚育標(biāo)準(zhǔn)的，增加30天的生育津貼；

（二）妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼；妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼；妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼；妊娠滿7個月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼。

（三）實行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼；實行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼；

（四）實行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受21天的生育津貼；實行輸精管復(fù)通手術(shù)的，享受14天的生育津貼；

（五）放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼；

（六）實行“皮埋”術(shù)的，享受3天的生育津貼；取“皮埋”的，享受2天的生育津貼；

（七）符合國家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的，享受10天的生育津貼。

職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足；高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得截留。

第二十條  職工生育或者妊娠滿7個月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2％，具體標(biāo)準(zhǔn)由人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門確定后公布，并于每年7月1日調(diào)整。

第二十一條  職工未就業(yè)配偶按照本市職工生育的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)的50％享受生育的醫(yī)療費用待遇，除此之外，不再享受生育保險其他待遇。

職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫(yī)療費用待遇。

職工未就業(yè)配偶按照國家和省人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費享受國家規(guī)定的基本項目的計劃生育技術(shù)服務(wù)，生育保險基金不支付其計劃生育的醫(yī)療費用待遇。

第二十二條  參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間生育或因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，其生育的醫(yī)療費用（含一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼）、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助參照參保女職工標(biāo)準(zhǔn)由生育保險基金按規(guī)定支付，不享受生育津貼。

第二十三條  職工異地生育或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，按照職工參保地的生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十四條  下列費用不納入生育保險基金支付范圍：

（一）違反國家、省人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助；

（二）不符合生育保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的費用；

（三）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費用；

（五）屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費用；

（六）在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；

（七）新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費用；

（八）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用（急診、搶救的除外）；

（九）國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

第四章  生育保險管理和監(jiān)督

第二十五條  生育的醫(yī)療費用與計劃生育的醫(yī)療費用的定額標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生育與計劃生育手術(shù)人均費用和生育保險基金的承受能力綜合確定，并向社會公布。

第二十六條  生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行定點管理。生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口計生部門認(rèn)定的計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的認(rèn)定、管理和考核，按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與取得生育保險定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，按照協(xié)議和定額標(biāo)準(zhǔn)及時與生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付相關(guān)費用，并對費用使用情況進(jìn)行核查。

第二十八條  生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，按照省人力資源和社會保障行政部門制定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十九條  參保職工應(yīng)當(dāng)?shù)缴ｋU定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保職工妊娠后首次進(jìn)行妊娠檢查時，生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時為其建立《圍產(chǎn)保健卡》，倡導(dǎo)孕婦進(jìn)行胎兒缺陷篩查，圍產(chǎn)保健檢查費用按職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。女職工圍產(chǎn)保健檢查的資料在所有生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可以共享。

生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保職工提供產(chǎn)科及計劃生育檢查治療與手術(shù)服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真核對社會保障卡及生育保險聯(lián)系單或節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單，并通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)確認(rèn)其生育保險待遇享受資格。生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)征得職工或者家屬的同意。

第三十條  職工生育及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用按以下程序結(jié)付：

（一）職工妊娠后或擬行計劃生育手術(shù)前，由用人單位開具證明，憑本人身份證、結(jié)婚證，流動人口同時出具《流動人口婚育證明》、夫妻雙方身份證，經(jīng)戶籍或居住所在地社區(qū)（村）居委會或者街道（鎮(zhèn)）確認(rèn)符合計劃生育政策規(guī)定的，由社區(qū)（村）居委會或者街道（鎮(zhèn)）出具生育保險聯(lián)系單或節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單。

（二）職工持本人社會保障卡、生育保險聯(lián)系單或節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單，到自主選擇的生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育和計劃生育，所產(chǎn)生的符合生育保險結(jié)付規(guī)定和醫(yī)療保險用藥范圍與醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)付。

（三）女職工異地生育或因緊急情況在非生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的生育及流產(chǎn)醫(yī)療費用由女職工現(xiàn)金結(jié)付后，憑本人社會保障卡、身份證、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、出院小結(jié)、生育保險聯(lián)系單或節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單、住院費用明細(xì)清單、醫(yī)療費發(fā)票到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費用報銷手續(xù)。按同類醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)付，其中低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實報銷，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)付。

第三十一條  職工未就業(yè)配偶沒有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷生育費用手續(xù)時，應(yīng)提交男職工的社會保障卡，夫妻雙方結(jié)婚證及身份證，未就業(yè)配偶戶籍所在社區(qū)（村）居委會出具的未就業(yè)證明，以及出院小結(jié)、生育狀況證明或符合計劃生育政策的證明材料，住院費用明細(xì)清單、醫(yī)療費發(fā)票。

第三十二條  一次性生育營養(yǎng)補(bǔ)助與一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過社會保障卡金融功能，直接支付給參保職工。生育津貼由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接撥付至用人單位。

符合晚育條件可以享受護(hù)理假的參保人員，與其配偶同為參保職工且參保地一致的，其護(hù)理假生育津貼由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接撥付至其用人單位；該參保職工配偶不參加職工生育保險或雙方參保地不一致的，應(yīng)當(dāng)由其用人單位到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)，辦理時應(yīng)提交男職工的社會保障卡，夫妻雙方的結(jié)婚證、身份證，出院小結(jié)、醫(yī)療費用清單、結(jié)算單據(jù)以及符合計劃生育政策的證明材料。

第三十三條  衛(wèi)生計生行政部門或者工作機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家計劃生育政策規(guī)定，為妊娠或擬行計劃生育手術(shù)的參保職工開具生育保險聯(lián)系單、節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單，并向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供用于生育保險待遇核定的相關(guān)信息。

第三十四條  任何單位和個人不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出和生育保險待遇。

第三十五條  市、縣級市（區(qū)）地方人民政府人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對用人單位和個人遵守本規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。

市、縣級市（區(qū)）地方人民政府財政部門、審計機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，依法對生育保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。

第三十六條  職工對享受的生育保險待遇有疑義的，有權(quán)到用人單位或者社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。職工與用人單位因生育保險待遇發(fā)生人事爭議，可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第五章  附  則

第三十七條  職工所在用人單位職工工資總額、上年度職工月平均工資申報和確定的具體辦法，由人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十八條  外國人及港澳臺人員在本市就業(yè)的，參照本辦法參加生育保險，并享受相應(yīng)的生育保險待遇。

第三十九條  在確保生育保險基金安全運行的前提下，人力資源和社會保障行政部門可會同相關(guān)部門組織有計劃地開展婦女病普查工作，以提高女職工的健康水平。

第四十條  市人力資源和社會保障行政部門、財政部門可根據(jù)生育保險基金的實際支付情況，對生育保險相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。

第四十一條  享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，因生育所發(fā)生的符合職工生育保險規(guī)定生育的醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)參照生育保險參保職工的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十二條  退休、失業(yè)人員按照國家和省計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費享受國家規(guī)定基本項目的計劃生育技術(shù)服務(wù)，職工基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金不支付其計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用。

第四十三條  本辦法自2015年5月1日起施行。蘇州市人民政府2006年12月8日發(fā)布的《蘇州市職工生育保險管理辦法》同時廢止。