國務院辦公廳發(fā)布《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）。以下為意見全文：

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是基本保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險試點以來，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進了政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進大病保險制度建設，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經國務院同意，現(xiàn)提出以下意見。

一、基本原則和目標

（一）基本原則。

1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調、聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

4.堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標。

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

二、完善大病保險籌資機制

（一）科學測算籌資標準。各地結合當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。

（二）穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

（三）提高統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。

三、提高大病保險保障水平

（一）全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各?。▍^(qū)、市）和新疆生產建設兵團結合實際分別確定。

（二）逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

四、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。

建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

五、規(guī)范大病保險承辦服務

（一）支持商業(yè)保險機構承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結算管理等基本政策，并通過適當方式征求意見。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。

（二）規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。各地要不斷完善合同內容，探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。

（三）建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

（四）不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設，提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結算。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

六、嚴格監(jiān)督管理

（一）加強大病保險運行的監(jiān)管。相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

（三）主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。

七、強化組織實施

各?。▍^(qū)、市）人民政府和新疆生產建設兵團、各市（地）人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協(xié)調、社會參與的工作機制，抓緊制定實施方案，細化工作任務和責任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，確保2015年底前全面推開。

人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強對各地實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。

【相關鏈接】

《意見》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

 《意見》明確了五方面的工作舉措。一是完善籌資機制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。

  二是提高保障水平。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

  三是加強不同保障制度銜接。做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

  四是規(guī)范大病保險承辦服務。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。

 五是嚴格監(jiān)督管理。強化大病保險運行的監(jiān)管，督促商業(yè)保險機構提高服務質量和水平，并主動接受社會監(jiān)督。加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

 《意見》強調，要加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策，科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。

  城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。自2012年以來，各地相繼啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，目前已經覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎上提高了10－15個百分點，有效解決了群眾因大病致貧、返貧問題。    

國務院醫(yī)改辦負責人就全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險答記者問

8月2日，國務院辦公廳發(fā)布《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）。 國務院醫(yī)改辦負責人接受了記者采訪。

一、為什么要出臺《意見》？

城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險），是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。按照2012年國家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）要求，各地把開展大病保險作為深化醫(yī)改的一項重要任務來抓。截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎上提高了10-15個百分點，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進了政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率。

與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟需解決的新情況、新問題，由于各地試點進展不平衡，部分群眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，一些沖擊社會道德底線的極端事件時有發(fā)生，大病保險仍是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊“短板”。今年政府工作報告要求，2015年要全面實施大病保險。為了著力解決大病保險試點中存在的突出問題，盡快地讓全體居民從這項制度中受益，同時，切實做好與基本醫(yī)保、疾病應急救助等制度的銜接，不斷提高保障水平和服務可及性，真正發(fā)揮托底功能，國務院辦公廳印發(fā)《意見》，對大病保險的基本原則和目標、完善大病保險籌資機制、提高大病保險的保障水平、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接、規(guī)范大病保險承辦服務、嚴格監(jiān)督管理、強化組織實施等方面做了安排部署。

二、全面實施大病保險的目標是什么？

全面實施大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，主要目的是要解決群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經濟困境。

《意見》提出全面實施大病保險的目標是：2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

三、全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的基本原則是什么？

全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險要遵循以下基本原則：

一是堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

二是堅持統(tǒng)籌協(xié)調，政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障功能，形成保障合力。

三是堅持政府主導，專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

四是堅持穩(wěn)步推進，持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

四、大病保險籌資標準和來源是什么？

《意見》規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。同時規(guī)定，各地結合當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。為了提高基金抗風險能力，《意見》規(guī)定，大病保險原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。

五、大病保險保障的范圍和水平如何？

《意見》規(guī)定，大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

考慮到各地經濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平等存在差異，《意見》提出，合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各?。▍^(qū)、市）和新疆生產建設兵團結合實際確定。

六、如何實現(xiàn)大病保險與相關保障制度間的銜接？

健全多層次醫(yī)療保障體系，保障人民群眾基本醫(yī)療需求，是深化醫(yī)改的重要內容。全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。因此，《意見》規(guī)定，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。同時，建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對于經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

七、為什么由商業(yè)保險機構承辦大病保險？

從試點實踐看，由商業(yè)保險機構承辦大病保險，較好地發(fā)揮了商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，加大了對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約力度，進一步放大基本醫(yī)保的保障效應。為確保全面實施大病保險，在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，《意見》規(guī)定，原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。為了確保大病保險覆蓋所有地區(qū)和所有參保人群，《意見》規(guī)定，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。

八、如何規(guī)范大病保險承辦服務？

為了規(guī)范大病保險承辦服務，《意見》提出三個方面要求：

一是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規(guī)范招標程序。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。

二是建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

三是不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業(yè)保險機構要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設，提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。

為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務，《意見》規(guī)定，對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。

九、如何對大病保險管理和運行實施有效監(jiān)管？

城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監(jiān)管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯(lián)動、全方位的監(jiān)管機制。

一要加強大病保險運行的監(jiān)管。相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

二要規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革，抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

三要主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構要將簽訂協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定。

  2015年大病保險支付比例達50%以上 

 國務院辦公廳日前發(fā)布《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》?！兑庖姟诽岢觯?015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

  大病保險仍是一塊“短板”

 國務院醫(yī)改辦負責人指出，城鄉(xiāng)居民大病保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎上提高了10—15個百分點，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進了政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率。

 與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟須解決的新情況、新問題，由于各地試點進展不平衡，部分群眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，一些沖擊社會道德底線的極端事件時有發(fā)生，大病保險仍是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊“短板”。全面實施大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，主要目的是要解決群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經濟困境。

  醫(yī)療費用越高支付比例越高

 《意見》規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。同時規(guī)定，各地結合當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。為了提高基金抗風險能力，大病保險原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。

 《意見》規(guī)定，大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

 南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來指出，由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%，有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

    建立大病信息通報制度

  國務院醫(yī)改辦負責人指出，全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。因此，《意見》規(guī)定，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。同時，建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對于經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

  朱銘來認為，做好銜接工作的核心任務是盡快建立信息共享機制，提供“一站式”即時結算服務。對于享受醫(yī)療救助的人群，其資格認定應不局限于事先的貧困身份確定，而應根據(jù)災難性醫(yī)療支出的標準對醫(yī)療費用發(fā)生后的“因病致貧”做出更細致的界定，切實做好制度之間的“無縫銜接”。

  鼓勵商業(yè)保險機構承辦大病保險

 國務院醫(yī)改辦負責人指出，從試點實踐看，由商業(yè)保險機構承辦大病保險，較好地發(fā)揮了商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，加大了對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約力度，進一步放大基本醫(yī)保的保障效應。為確保全面實施大病保險，在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。

 為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務，《意見》規(guī)定，對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。

 朱銘來認為，商業(yè)保險機構提供大病保險的經辦管理服務，其意義在于通過積極探索政府購買服務，大力推進公共事務的去行政化，是國家政府職能轉變和社會治理模式改革的一項制度性創(chuàng)新。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率?！氨１疚⒗痹瓌t，是大病保險公益性所決定的，商業(yè)保險機構應從戰(zhàn)略的高度審視大病保險業(yè)務，重在通過此項業(yè)務的經辦，提升綜合服務能力，強化行業(yè)品牌建設，而不是計較短期的盈利水平。

  朱銘來強調，大病保險制度的可持續(xù)性，很大程度上取決于醫(yī)療費用是否得到了合理管控。只有形成良好的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”格局，大病保險的社會效益才能達到最優(yōu)狀態(tài)。（記者 白劍峰）