一、實(shí)施背景、目的和意義

    設(shè)立市重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)是2015年度市政府民生實(shí)事之一，由我局牽頭會(huì)同市財(cái)政委、民政局等部門聯(lián)合推進(jìn)實(shí)施。建立此項(xiàng)制度旨在有效減輕參保人罹患大病所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步緩解因病致貧、返貧問(wèn)題。重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上積極響應(yīng)國(guó)家、廣東省大病保險(xiǎn)且緊密結(jié)合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀，是對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善和延伸，初步形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)構(gòu)成的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，將有效提高參保人的醫(yī)療保障水平。

    二、實(shí)施進(jìn)展

    今年上半年，市人力資源和社會(huì)保障局相繼發(fā)布了《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（深人社規(guī)【2015】7號(hào)）和《深圳市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于明確深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)事項(xiàng)的通知》（深人社規(guī)【2015】8號(hào)），完成相關(guān)政策制定工作。

    按照試行辦法規(guī)定，經(jīng)充分籌備，2015年9月21日重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)政府采購(gòu)方式確定平安股份有限公司深圳分公司為中標(biāo)人，具體承辦參保繳費(fèi)、待遇理賠等業(yè)務(wù)，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元/人/年，兩年內(nèi)（2015年7月1日至2017年6月30日）按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

    三、重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)

    我市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與國(guó)家推動(dòng)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在基本原則、保障目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)方式等方面一致，不同之處在于我市重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋面更廣，采取個(gè)賬劃撥等多渠道籌資方式以及自愿參保原則，并突破基本醫(yī)保藥品目錄。概括來(lái)說(shuō)，主要有以下幾方面特點(diǎn)：

    （一）政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。政府主導(dǎo)體現(xiàn)在政策制定，組織協(xié)調(diào)，通過(guò)政府采購(gòu)方式確定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)，更好的保障參保人權(quán)益。同時(shí)，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，適度引入社會(huì)資源參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提升管理效 率，改善服務(wù)質(zhì)量。

    （二）保險(xiǎn)費(fèi)低，付費(fèi)分三種情況，特殊群體支付有保障。保險(xiǎn)費(fèi)為20元/人/年，付費(fèi)分三種情況：一是個(gè)人賬戶劃扣，我市基本醫(yī)保一檔參保人個(gè)人賬戶余額達(dá)到上年度在崗職工年平均工資5%（目前按3632元計(jì)算）以上的，保險(xiǎn)費(fèi)可以從個(gè)人賬戶中劃扣。二是現(xiàn)金支付，一檔參保人個(gè)人賬戶余額未達(dá)到3632元的，以及二檔、三檔參保人，保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人現(xiàn)金支付。三是享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象及重度殘疾居民，分別由市民政和殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理繳費(fèi)。

    （三）覆蓋面廣，自愿參保。我市所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人不分戶籍、不分年齡、無(wú)論是否已經(jīng)患病，都可以依照自愿原則參加重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2015年8月，有參保資格的人數(shù)達(dá)到1192.94萬(wàn)，其中基本醫(yī)保一檔參保人達(dá)到個(gè)賬購(gòu)買條件的，將由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參保手續(xù)（參保人亦可在規(guī)定時(shí)段內(nèi)申請(qǐng)不參加）；個(gè)人賬戶余額不符合劃扣條件的一檔參保人以及二檔、三檔參保人，由本人自愿申請(qǐng)參加；本市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象參保人，由其原參加基本醫(yī)保的籌資渠道予以繳費(fèi)參保。

    （四）住院費(fèi)用可二次報(bào)銷，上不封頂。在同一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用在辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，屬于原有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上的金額，由商業(yè)保險(xiǎn)公司再給予報(bào)銷70%，上不封頂。

    （五）目錄內(nèi)的藥品，報(bào)銷70%。使用《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品可報(bào)銷70%，不設(shè)起付線，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)報(bào)銷限額為15萬(wàn)元（重疾藥品目錄將于近期公布）。

    （六）刷卡記賬，便民惠民。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行刷卡記賬，屬于商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院和藥店直接結(jié)算，參保人無(wú)須墊付現(xiàn)金。（參保人以現(xiàn)金墊付的屬于商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司審核報(bào)銷。）

    （七）加強(qiáng)監(jiān)管，保本微利。政府有關(guān)部門協(xié)同配合，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)堅(jiān)持總體收支平衡、保本微利運(yùn)營(yíng)原則，凈利潤(rùn)率控制在5%以內(nèi)。

    （八）及時(shí)參保，保障待遇。市民在繳費(fèi)時(shí)段內(nèi)及時(shí)參保，可享受上述待遇。在繳費(fèi)時(shí)段外參保的，須自行向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)辦理手續(xù)，保費(fèi)、待遇按商業(yè)保險(xiǎn)公司的規(guī)定執(zhí)行。