第三章 基本保險

    第二十三條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

    無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

    【釋義】本條是關(guān)于職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍和繳費義務(wù)人的規(guī)定。

    一、相關(guān)概念

    1.用人單位

    “用人單位”，與者相對應(yīng)，是或者人事關(guān)系的一方，指依法招用和管理勞動者，并按規(guī)定或合同約定向勞動者提供勞動條件、勞動保護和支付勞動報酬的單位。根據(jù)我國醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，本條所稱的“用人單位”，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體經(jīng)濟組織。

    2.職工

    職工，即職員和工人，是指與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）或者人事關(guān)系的各種用工形式、各種用工期限的勞動者。從范圍上講，職工，包括我國境內(nèi)的各類企業(yè)的職工，國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的工作人員和個體工商戶的雇工。

    3.靈活就業(yè)人員

    參見“基本”中相關(guān)解釋。

    二、職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍

    1.職工基本醫(yī)療保險制度

    在計劃經(jīng)濟體制下，我國在城市建立了勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度。從20世紀80年代開始，隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟體制的逐步轉(zhuǎn)軌，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度日益顯露出兩大問題：一方面是部分企事業(yè)單位拖欠職工醫(yī)藥費嚴重，醫(yī)療保障基本名存實亡；另一方面又有國家和單位包攬過多，導(dǎo)致浪費現(xiàn)象嚴重，改革勢在必行。1993年，黨的十四屆三中全會提出，在城鎮(zhèn)建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保險制度。國務(wù)院從1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點，試點后來擴大到20多個省區(qū)的近40個城市。1998年，在全國范圍全面進行職工醫(yī)療保險制度改革。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)在全國普遍建立，基本取代了勞保、公費醫(yī)療制度。

    2.職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，既包括機關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟也包括非國有經(jīng)濟單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。但對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險本身的特殊性。

    隨著我國經(jīng)濟體制改革的進一步深化和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，靈活就業(yè)人員逐步增加，這部分人的醫(yī)療保障問題日益突出。為解決靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障問題，勞動和社會保障部辦公廳于2003年5月發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》（勞社廳發(fā)［2003］10號），明確將靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險制度范圍：已與用人單位建立明確勞動關(guān)系的靈活就業(yè)人員，按照用人單位參加基本醫(yī)療保險的方法繳費參保；其他靈活就業(yè)人員，以個人身份繳費參保。但是，很多靈活就業(yè)人員由于工作地點和時間不固定、收入不穩(wěn)定等原因，參保繳費積極性不高。

    三、職工基本醫(yī)療保險的繳費義務(wù)人

    1.以職工身份參保的，由用人單位和職工個人共同繳納基本醫(yī)療保險費。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。目前，用人單位繳費率全國平均為7.43%，最低的為3%，較高的如上海、北京分別達到10%和9%；個人繳費全國平均為2%。

    2.以靈活就業(yè)人員身份參保的，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員可以自愿參加職工基本醫(yī)療保險，但參保后，應(yīng)當(dāng)依法繳費。根據(jù)《勞動和社會保障部辦公廳關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》（勞社廳發(fā)［2003］10號）規(guī)定，靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險要堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則。在參保和管理辦法上既要與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接，又要適應(yīng)靈活就業(yè)人員的特點。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的繳費率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū)，可參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金的繳費水平確定。繳費基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠つ昶骄べY核定。

    四、關(guān)于基本醫(yī)療保險個人賬戶問題

    在草案修改過程中，有意見提出，建議參照基本養(yǎng)老保險的規(guī)定，明確職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

    立法機關(guān)會同國務(wù)院有關(guān)部門對這一意見進行了認真研究。國務(wù)院有關(guān)部門提出，醫(yī)療保險一般采取現(xiàn)收現(xiàn)付的辦法，個人賬戶不是制度的必須要求。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立個人賬戶主要是為了保證公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險順利轉(zhuǎn)軌，因為過去公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療既報銷大病住院費用，也負擔(dān)門診普通疾病的費用，為了實現(xiàn)平穩(wěn)過渡，醫(yī)保制度改革時引入了個人賬戶的設(shè)計。這一制度對實現(xiàn)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險的平穩(wěn)過渡發(fā)揮了十分重要的作用，但其問題也日漸顯現(xiàn)，如個人賬戶缺乏共濟功能，資金沉淀過多，使用效率不高；管理復(fù)雜，監(jiān)督管理困難，等等。因此，建議本法不作規(guī)定。經(jīng)過認真研究，立法機關(guān)采納了這一意見，本法中沒有出現(xiàn)醫(yī)療保險個人賬戶的表述。

    第二十四條 國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。

    【釋義】本條是關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定。

     一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立背景和主要內(nèi)容

    在計劃經(jīng)濟體制下，我國在農(nóng)村實行合作醫(yī)療制度。從20世紀80年代開始，隨著農(nóng)村生產(chǎn)關(guān)系和經(jīng)營方式的改變，合作醫(yī)療制度已經(jīng)難以為繼，面臨缺醫(yī)少藥的困境，需要重建醫(yī)療保障體系。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)［2002］13號）提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年在全國農(nóng)村基本建立起這一制度。2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》（國辦發(fā)［2003］3號），決定從2003年開始按照“財政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則組織進行試點。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已在全國全面實施，覆蓋了8.3億農(nóng)民。主要政策：

    1.覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。此外，2009年3月，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)［2009］12號）進一步明確，積極推進城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或戶籍所在地的新農(nóng)合。

    2.基金籌集。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府資助為主，個人適當(dāng)繳費。2003年，農(nóng)民個人每年每人繳費不低于10元，政府對所有參保農(nóng)民給予不低于年人均40元的補助，其中中央財政對中西部除市區(qū)以外參保農(nóng)民每年每人補助20元，地方財政的資助額不低于20元。中央財政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補助。2008年起，財政補助對參保農(nóng)民的補助標(biāo)準提高了一倍，即補助80元。2010年，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中各級財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均補助標(biāo)準將提高到120元。

    3.待遇支付。新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌，主要補助參保農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方，可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結(jié)合的辦法。各縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準和額度。各縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準和額度。

    二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和定位

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和定位是本法起草過程中爭議較大的一個問題。主要有兩種觀點：一種觀點認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要政策和管理措施已經(jīng)明確，有必要在本法中作出規(guī)定。另一種觀點認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持參保自愿，在籌資上以政府補助為主，不符合社會保險的基本原則，不屬于強制性的社會保險制度，且屬于衛(wèi)生部門的管理范疇，建議不在本法中作出規(guī)定。

    在草案修改過程中，對這一問題的規(guī)定也經(jīng)歷了反復(fù)修改。2007年12月，國務(wù)院提請全國人大審議的草案稿，在第四條作了授權(quán)性規(guī)定：“國家逐步建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)村養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具體辦法由國務(wù)院規(guī)定?！币粚徍螅⒎C關(guān)對草案作了體例上的調(diào)整，將五項社會保險分設(shè)專章分別表述。草案二審稿第十九條（亦即第三章基本醫(yī)療保險的第一條）規(guī)定“基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，同時對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本模式、待遇標(biāo)準、費用支付等作了比較全面的規(guī)定。此外，草案二審稿第二十四條第二款還規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準、統(tǒng)一實施”，明確了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的方向。

    草案二審以及公開征求意見期間，社會各方面對這一問題進行了熱烈討論，從全國人大常委會組成人員到專家學(xué)者，從國務(wù)院主管部門到各地方，對此都有不同意見。歸納起來，主要意見有：第一種意見認為，應(yīng)當(dāng)在本法中規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并實施”。第二種意見認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不是社會保險，是一種醫(yī)療保障措施，在社會保險法里將其規(guī)范為一種保險行為，可能會影響新農(nóng)合制度的完善，需要慎重考慮。第三種意見認為，與其他的社會保險相比，基本醫(yī)療保險有很大的特殊性和復(fù)雜性，建議在本法中只作原則性和授權(quán)性的規(guī)定，為正在改革和完善醫(yī)療保障制度留下空間。第四種意見認為，三項制度有不同的產(chǎn)生背景，管理體制、運行機制不同，發(fā)展的水平也不同，還處在不斷改革之中，合并的條件還不夠成熟。應(yīng)當(dāng)保持制度的穩(wěn)定性，不宜過快地將城鄉(xiāng)醫(yī)保進行統(tǒng)一。第五種意見認為，我國城鄉(xiāng)間社會經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，醫(yī)療制度和醫(yī)療消費水平也不一樣，如果規(guī)定兩項制度統(tǒng)一實施，可能會出現(xiàn)“窮幫富”的現(xiàn)象，損害農(nóng)民的利益。第六種意見認為，制度統(tǒng)一可以，標(biāo)準統(tǒng)一卻要循序漸進，當(dāng)務(wù)之急是應(yīng)當(dāng)盡快統(tǒng)一經(jīng)辦機制，這樣符合制度分散風(fēng)險和提高效率、節(jié)約成本的要求。第七種意見認為，我國基本醫(yī)療保險是由社會保險行政部門和衛(wèi)生部門兩個部門分別管理，立法要考慮到當(dāng)前的狀況，同時要為探索最優(yōu)的基本保險管理體制留有余地，不一定寫得太死。由于各方面意見分歧較大，全國人大立法機關(guān)刪去了本法中有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體內(nèi)容的規(guī)定，同時增加規(guī)定：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！?/span>

    三、關(guān)于基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理

    目前，我國基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，得到了人民群眾的熱烈擁護和普遍歡迎。但是，醫(yī)療保險制度改革的推進還存在一些亟待研究解決的問題，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分設(shè)、管理分離、資源分散，給推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、促進社會和諧帶來了障礙和負面影響。因此，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系十分必要。

    2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）明確提出，“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”“隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”“有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”。

    根據(jù)中央醫(yī)改文件要求和推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的實際需要，一些地方積極開展了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索。據(jù)初步統(tǒng)計，目前探索醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)有：天津、重慶和寧夏3個省級行政區(qū)、21個地級城市和103個縣（區(qū)、市）。除浙江嘉興和33縣（區(qū)、市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理外（職工醫(yī)保仍由部門管理），其余地區(qū)均由社保部門統(tǒng)一管理。歸納起來，主要有三種模式：一是長珠模式，即長三角、珠三角等城鎮(zhèn)化率較高、城鄉(xiāng)差別不大的地區(qū)，實現(xiàn)了制度、管理、運行的統(tǒng)一；二是成渝模式，即重慶、成都等統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合試點城市，打破人員身份界限，在同一制度下設(shè)置不同的繳費和待遇層次，參保人員可以自行選擇；三是杭廈模式，即杭州、廈門等依托城鎮(zhèn)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，在保持3種不同制度的同時，首先整合經(jīng)辦管理資源，提高管理效率。

    第二十五條 國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

    城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合。

    享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予。

    【釋義】本條是關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定。

    一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建立背景和主要內(nèi)容

    隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的全面實施和新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的順利推進，城鎮(zhèn)學(xué)生、兒童等非從業(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療問題日益突出，社會反響強烈。從2004年開始，部分地區(qū)開始探索建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，通過社會醫(yī)療保險來解決少年兒童等未就業(yè)居民的醫(yī)療問題，取得了較好效果。2006年，黨的十六屆六中全會《關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出，“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。2007年4月，國務(wù)院決定啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，并于當(dāng)年7月印發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號），全面部署試點工作。2007年選了88個城市啟動試點，2008年在229個城市擴大試點，2009年全面推開。目前，各城市均已出臺相關(guān)政策并啟動實施，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在制度上實現(xiàn)了對城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。截至2009年年底，參保人數(shù)達1.8億人。主要政策：

    1.覆蓋范圍。根據(jù)指導(dǎo)意見規(guī)定，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2008年10月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2008］119號），明確將大學(xué)生也納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。這樣，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度就覆蓋了全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。此外，2009年3月，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)［2009］12號）進一步明確，積極推進城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

    2.資金籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。各地根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀?dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。從各地試點的實踐看，成年人繳費一般在150～300元/年之間，未成年人繳費一般在50～100元/年之間。

    3.管理制度和待遇支付。原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定一致，由人力資源社會保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用。有條件的地方，也可以探索門診普通疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保障辦法。

    二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合

    《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號）規(guī)定，要堅持低水平起步的原則，合理確定總體籌資標(biāo)準以及財政補助和個人繳費標(biāo)準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。指導(dǎo)意見還規(guī)定了財政補助的基本標(biāo)準，并明確隨著經(jīng)濟發(fā)展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、保障標(biāo)準和財政補助標(biāo)準。2007年，對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均20元給予補助，對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當(dāng)補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再給予補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費納入各級政府的財政預(yù)算。

    2008年，人力資源和社會保障部、財政部下發(fā)的《關(guān)于做好2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的通知》（人社部發(fā)［2008］39號），將政府對試點城市參保居民的補助標(biāo)準，由2007年的不低于人均40元提高到不低于80元，其中中央財政對中西部地區(qū)按人均40元給予補助，對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標(biāo)準同步提高。2009年3月，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)［2009］12號）進一步提出，2010年各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標(biāo)準提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個人繳費標(biāo)準，具體繳費標(biāo)準由省級人民政府制定。

    本法對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定，經(jīng)歷了一個從原則到具體的過程。2007年12月，國務(wù)院提請全國人大審議的草案稿，僅在第四條作了原則規(guī)定：“國家逐步建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)村養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具體辦法由國務(wù)院規(guī)定?！敝饕且驗槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險剛開始試點，試點范圍只有88個城市，實踐經(jīng)驗尚不充分。但這項工作推進得很快，兩年多時間就在全國全面推行。與此相適應(yīng)，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，草案三審稿對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本模式、待遇標(biāo)準、費用支付等作了比較全面的規(guī)定，并明確了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭繳費和政府補助相結(jié)合”的基本模式。這也體現(xiàn)了“立法決策與改革決策相統(tǒng)一，立法進程與改革進程相適應(yīng)”的精神。

    在草案修改審議過程中，有委員建議將本條中“家庭”修改為“個人”，主要理由：一是從社會保險的權(quán)利義務(wù)關(guān)系來說，參保并按照規(guī)定繳費是享受待遇的前提條件，家庭不是法律上規(guī)定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的主體，權(quán)利人是個人，義務(wù)人卻為家庭，法律關(guān)系模糊。二是“家庭”一詞沒有準確定義，在操作中不好把握。全國人大立法機關(guān)采納了這一意見，將其修改為：“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合?！?/span>

    三、對繳費困難人員的補貼政策

    《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號）規(guī)定：對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預(yù)算。

    對困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險給予補貼，是從制度上解決城市貧困人口基本醫(yī)療保障問題的重要途徑，體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性和全心全意為人民服務(wù)的根本宗旨。在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，本法明確了享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費補貼的人員范圍。主要包括：享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人。

    1.享受最低生活保障的人

    最低生活保障，指國家對家庭人均收入低于當(dāng)?shù)卣娴淖畹蜕顦?biāo)準的人口給予一定現(xiàn)金資助，以保證該家庭成員基本生活所需的社會保障制度。城市居民最低生活保障制度的保障對象是家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準的持有非農(nóng)業(yè)戶口的城市居民，從實際執(zhí)行情況來開，主要是以下三類人員：（1）無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民；（2）領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間或失業(yè)救濟期滿仍未能重新就業(yè)，家庭人均收入低于最低生活保障標(biāo)準的居民；（3）在職人員和下崗人員在領(lǐng)取工資或最低工資、基本生活費后以及退休人員領(lǐng)取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障標(biāo)準的居民。

    《城市居民最低生活保障條例》（國務(wù)院令第271號）規(guī)定，城市居民最低生活保障標(biāo)準，按照當(dāng)?shù)鼐S持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費用，并適當(dāng)考慮水電燃煤（燃氣）費用以及未成年人的義務(wù)費用確定。直轄市、設(shè)區(qū)的市的城市居民最低生活保障標(biāo)準，由市人民政府民政部門會同財政、統(tǒng)計、物價等部門制定，報本級人民政府批準并公布執(zhí)行；縣（縣級市）的城市居民最低生活保障標(biāo)準，由縣（縣級市）人民政府民政部門會同財政、統(tǒng)計、物價等部門制定，報本級人民政府批準并報上一級人民政府備案后公布執(zhí)行。

    2.喪失勞動能力的重度殘疾人

    喪失勞動能力，是指已經(jīng)失去勞動的能力。喪失勞動能力又分完全喪失勞動能力和大部分喪失勞動能力兩個程度檔次。根據(jù)勞動保障部印發(fā)的《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準（試行）》（勞社部發(fā)［2002］8號）規(guī)定，完全喪失勞動能力，是指因損傷或疾病造成人體組織器官缺失、嚴重缺損、畸形或嚴重損害，致使傷病的組織器官或生理功能完全喪失或存在嚴重功能障礙。大部分喪失勞動能力，是指因損傷或疾病造成人體組織器官大部分缺失、明顯畸形或損害，致使受損組織器官功能中等度以上障礙。如果傷病職工同時符合不同類別疾病三項以上（含三項）“大部分喪失勞動能力”條件時，可確定為“完全喪失勞動能力”。

    根據(jù)我國制定的五類殘疾標(biāo)準，重度殘疾人包括：視力殘疾中的一級盲、二級盲；聽力殘疾中的一級；言語殘疾中的一級；肢體殘疾中的一級；智力殘疾中的一級、二級；精神殘疾中的一級（靈活就業(yè)除外）。

    3.低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人

    城市低收入家庭，是指家庭成員人均收入和家庭財產(chǎn)狀況符合當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)定的低收入標(biāo)準的城市居民家庭。家庭成員是指具有法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系并共同生活的人員。根據(jù)《民政部、國家發(fā)展改革委、公安部、財政部、人力資源社會保障部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、人民銀行、稅務(wù)總局、工商總局、統(tǒng)計局、證監(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈城市低收入家庭認定辦法〉的通知》（民發(fā)［2008］156號）規(guī)定，城市低收入家庭收入標(biāo)準主要包括家庭收入和家庭財產(chǎn)兩項指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟和社會發(fā)展水平，統(tǒng)籌考慮居民人均可支配收入、最低生活保障標(biāo)準、最低工資標(biāo)準以及住房保障和其他社會救助的關(guān)系，以滿足城市居民基本生活需求為原則，按照不同救助項目需求和家庭支付能力確定。直轄市、設(shè)區(qū)的市低收入家庭收入標(biāo)準，由市人民政府制定；縣（市）城市低收入家庭收入標(biāo)準，由縣（市）人民政府制定，并報上級人民政府備案。

    第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準按照國家規(guī)定執(zhí)行。

    【釋義】本條是關(guān)于職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇標(biāo)準的規(guī)定。

    一、醫(yī)療保險待遇

    醫(yī)療保險待遇支付是基本醫(yī)療保險制度保障參保人員權(quán)益、實現(xiàn)醫(yī)療保險目的的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在實行醫(yī)療保險制度以前，醫(yī)療費用一般由病人自己或其家庭負擔(dān)，其享受水平受患者個人或家庭經(jīng)濟的制約，并有可能因為疾病影響到個人的生活。實行醫(yī)療保險制度后，這種風(fēng)險通過社會的共同幫助得到分擔(dān)，向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用的關(guān)系也發(fā)生了變化，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費用。醫(yī)療保險待遇支付具有以下特點：

    第一，醫(yī)療保險待遇支付具有復(fù)雜多樣性。在醫(yī)療保險中，參保人可以直接獲得醫(yī)療保險經(jīng)濟補償，也可以間接地通過享受一定量的醫(yī)療服務(wù)獲得補償。也就是說，醫(yī)療保險待遇享受的對象是參保人，但社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在進行費用支付時，對象可以是參保人，也可以是醫(yī)療服務(wù)提供者，方式多種但各有利弊。

    第二，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過簽訂合同來規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)必須按照合同范圍為參保人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療費用償付，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有義務(wù)承擔(dān)醫(yī)療費用償付責(zé)任。

    第三，醫(yī)療保險待遇支付是有限的?；踞t(yī)療保險提供的保障范圍是有限的，只有屬于保障范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)才能獲得經(jīng)濟補償，超出保障范圍以外的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

    目前，醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準主要包括三個方面：一是起付線，即參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此標(biāo)準的醫(yī)療費用才由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付；二是按比例分擔(dān)（即“報銷”比例），即參保人和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各自按一定比例共同負擔(dān)醫(yī)療費用；三是最高支付限額（俗稱“封頂線”），即社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人支付醫(yī)療費用，達到一個規(guī)定額度后就不再支付了。

    二、按照國家規(guī)定執(zhí)行

    在草案修改過程中，對于是否在本法中規(guī)定基本醫(yī)療保險待遇的具體項目和標(biāo)準，有兩種不同意見。一種意見認為，在本法中明確規(guī)定醫(yī)療保險起付標(biāo)準、支付比例等問題，體現(xiàn)了社會保險權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)的原則，有利于參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益的保障；另一種意見認為，由于我國各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療服務(wù)提供能力和醫(yī)療消費水平等差距都很大，國務(wù)院只對基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額等作原則規(guī)定，具體待遇給付標(biāo)準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照以收定支的原則確定。經(jīng)過認真研究，立法機關(guān)采納了后一種意見，本法沒有對基本醫(yī)療保險待遇項目和享受條件作更為具體的規(guī)定，只規(guī)定“職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇標(biāo)準按照國家規(guī)定執(zhí)行”。這里的“國家規(guī)定”，主要是指國務(wù)院關(guān)于基本醫(yī)療保險制度的若干規(guī)定以及各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)國務(wù)院授權(quán)制定的具體標(biāo)準?，F(xiàn)行的國家規(guī)定如下：

    1.職工基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人賬戶主要用于門診（小?。┽t(yī)療費用支出，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大?。┽t(yī)療費用支出。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔(dān)一定比例。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準、最高支付限額以及在起付標(biāo)準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

  （1）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準。國務(wù)院規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。各地設(shè)定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準要綜合考慮三方面的因素：一要考慮統(tǒng)籌基金的支付能力，保證收支平衡。二要考慮個人的負擔(dān)能力，起付標(biāo)準定得過高，享受人群很少，個人賬戶支付范圍過大，個人負擔(dān)過重，而統(tǒng)籌基金結(jié)余過多，就失去了社會共濟的意義。三要區(qū)別不同統(tǒng)賬結(jié)合方式，一般按費用或病種劃分統(tǒng)賬支付范圍的，可以年度累計發(fā)生費用設(shè)定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準，職工在一個年度內(nèi)，累計達到一定費用，就可以進行統(tǒng)籌基金支付。

  （2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一般是根據(jù)大額醫(yī)療費用人群分布情況測算確定的。1997年全國職工平均工資的4倍大致為2.6萬元。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查，絕大多數(shù)患病職工的年醫(yī)療費用都在3萬元以內(nèi)，超過3萬元的，只占就醫(yī)人群的不到0.4%。所以，當(dāng)時國務(wù)院規(guī)定的統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展水平不斷提高，也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提高職工醫(yī)療保障水平，2009年，國務(wù)院決定將統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的6倍左右。

  （3）在起付標(biāo)準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例。根據(jù)國務(wù)院規(guī)定，起付標(biāo)準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔(dān)一定比例，個人負擔(dān)比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。實踐中，個人負擔(dān)比例與就診醫(yī)院的級（類）別相關(guān)，就診的醫(yī)院級別越高，個人負擔(dān)比例越高。例如，在一級（類）醫(yī)院住院的，在職人員個人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%；退休人員個人支付15%，統(tǒng)籌基金支付85%。在二級（類）醫(yī)院住院的，在職人員個人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%；退休人員個人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%。在三級（類）醫(yī)院住院的，在職人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；退休人員個人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%。

   綜上所述，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的比例負擔(dān)起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費，其他醫(yī)療費用從個人賬戶中支付或由個人自付。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準、最高支付限額以及在起付標(biāo)準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

  （4）《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）還對一些特殊人員的醫(yī)療待遇作了規(guī)定，主要有：

    第一，離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

    第二，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第三，退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧。

    第四，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。

    根據(jù)這一規(guī)定，2000年5月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《勞動保障部、財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見》（國辦發(fā)［2000］37號），明確醫(yī)療補助經(jīng)費主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準的醫(yī)療費用補助；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助；中央和省級人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時按規(guī)定補助的醫(yī)療費用。補助經(jīng)費的具體使用辦法和補助標(biāo)準，由各地按照收支平衡的原則作出規(guī)定。醫(yī)療補助經(jīng)費由同級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算，專款專用、單獨建賬、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。

    此外，為了不降低企業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

    2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇標(biāo)準

    根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》（國辦發(fā)［2003］3號）規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方，可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結(jié)合的辦法，既提高抗風(fēng)險能力又兼顧農(nóng)民受益面。對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，年內(nèi)沒有動用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，要安排進行一次常規(guī)性體檢。各省、自治區(qū)、直轄市要制定農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄。各縣（市）要根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過多結(jié)余。

    為了提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，根據(jù)中央醫(yī)改文件精神，2009年7月，衛(wèi)生部、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部和中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2009］68號）提出，從2009年下半年開始，新農(nóng)合補償封頂線（最高支付限額）達到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。同時，調(diào)整新農(nóng)合補償方案，適當(dāng)擴大受益面和提高保障水平，使農(nóng)民群眾更多受益。開展住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要適當(dāng)提高基層醫(yī)療機構(gòu)的門診補償比例，門診補償比例和封頂線要與住院補償起付線和補償比例有效銜接。開展大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，要提高家庭賬戶基金的使用率，有條件的地區(qū)要逐步轉(zhuǎn)為住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。要擴大對慢性病等特殊病種大額門診醫(yī)藥費用納入統(tǒng)籌基金進行補償?shù)牟》N范圍。要結(jié)合門診補償政策，合理調(diào)整住院補償起付線，適當(dāng)提高補償比例和封頂線，擴大補償范圍。年底基金結(jié)余較多的地區(qū)，可以按照規(guī)定開展二次補償或健康體檢工作，使農(nóng)民充分受益。

    3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號）規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則?；鹌鸶稑?biāo)準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由基金和城鎮(zhèn)居民按一定比例分擔(dān)；起付標(biāo)準以下的醫(yī)療費用由參保居民個人承擔(dān)。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。

    由此可以看出，國務(wù)院并沒有明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額，只是規(guī)定了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，具體標(biāo)準都授權(quán)由地方規(guī)定。從實踐看，由于經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平和人口結(jié)構(gòu)等差異較大，各地規(guī)定的待遇標(biāo)準也高低不一。一般來說，學(xué)生兒童發(fā)生的醫(yī)療費用的最高支付限額高于成年居民；個人負擔(dān)比例和醫(yī)療機構(gòu)的級別成正比，醫(yī)療機構(gòu)級別越高，個人負擔(dān)比例越高。有的地區(qū)還建立了繳費與待遇相掛鉤的激勵機制。即設(shè)置不同檔次的繳費標(biāo)準，由居民自愿選擇，繳費標(biāo)準越高，統(tǒng)籌基金的支付限額和報銷比例越高；為了鼓勵城鎮(zhèn)非從業(yè)居民早參保和連續(xù)繳費，對最高支付限額設(shè)定不同檔次，連續(xù)繳費年限越長，可分檔逐級提高。有的地區(qū)建立了門（急）診大額醫(yī)療費用補助制度，規(guī)定在一個年度內(nèi)參保人員發(fā)生一定數(shù)額以上的門（急）診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照一定比例給予報銷。

    為了貫徹中央醫(yī)改文件精神，進一步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，2009年7月，人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)［2009］66號），要求有條件的地區(qū)逐步開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔(dān)。2010年6月，人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（人社部發(fā)［2010］39號），要求將2010年居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~提高到居民可支配收入的6倍以上；逐步提高住院醫(yī)療費用基金支付比例，原則上參保人員住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用基金支付比例要達到60%，二級（含）以下醫(yī)療機構(gòu)住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用基金支付比例要達到70%；明確2010年要在60%的統(tǒng)籌地區(qū)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

    第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

    【釋義】本條是關(guān)于退休人員基本醫(yī)療保險待遇的規(guī)定。

    一、退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件

    根據(jù)本法規(guī)定，退休人員按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，需要滿足三個條件：參加職工基本醫(yī)療保險、達到法定退休年齡、累計繳費達到國家規(guī)定年限。

    1.參加職工基本醫(yī)療保險的個人

    本條所說的參加職工基本醫(yī)療保險的個人，主要是指在用人單位工作并參加職工基本醫(yī)療保險的職工和按照本法第二十三條第二款的規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員。

    2.達到法定退休年齡

    根據(jù)《公務(wù)員法》規(guī)定，公務(wù)員退休方式包括法定退休和自愿退休兩種。（1）法定退休，是指公務(wù)員達到國家規(guī)定的退休年齡（即男年滿60周歲、女年滿55周歲）或者完全喪失工作能力的，應(yīng)當(dāng)退休。（2）自愿退休，是指公務(wù)員在未達到法定退休年齡但符合一定條件時，本人自愿提出申請，經(jīng)任免機關(guān)批準，可以提前退休。主要有兩種情形：一是工作年限滿30年的；二是距國家規(guī)定的退休年齡不足5年，且工作年限滿20年的。

    關(guān)于公務(wù)員以外的其他人員的退休年齡按照1978年6月國務(wù)院頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》和《國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法》（國發(fā)［1978］104號）的規(guī)定執(zhí)行。具體內(nèi)容參見養(yǎng)老保險部分。

    3.累計繳費達到國家規(guī)定年限

    這里所說的“累計繳費”，是指繳納職工基本醫(yī)療保險費累計達到國家規(guī)定年限，但不包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的繳費年限。之所以限定在“職工基本醫(yī)療保險”范圍內(nèi)，是因為本條就是職工醫(yī)療保險制度中一部分人——退休人員退休后享受基本醫(yī)療保險待遇的一個特殊規(guī)定。和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比，職工基本醫(yī)療保險制度有其特殊性：（1）職工基本醫(yī)療保險制度是在改革勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度的背景下建立起來的，和以前的制度有一定政策連續(xù)性；而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別是2007年、2003年開始建立起來的。（2）參保對象不同，三項制度分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民。（3）籌資水平不同，職工基本醫(yī)療保險籌資遠高于其他兩項制度。累計繳費年限，不同于連續(xù)繳費年限，包括個人在中斷繳費前后的繳費年限，也包括個人在不同統(tǒng)籌地區(qū)的繳費年限。

    關(guān)于“國家規(guī)定年限”。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）中，沒有規(guī)定退休人員需要繳費達到一定年限才可以享受基本醫(yī)療保險待遇。實踐中，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，其個人賬戶資金從統(tǒng)籌基金劃撥，其醫(yī)療待遇由統(tǒng)籌基金支付，為了做到統(tǒng)籌基金收支平衡，切實保障退休人員醫(yī)療保障待遇水平，各統(tǒng)籌地區(qū)都對退休人員享受醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限作了相關(guān)規(guī)定，一般為20～30年不等。從實際效果看，起到了促進參保人員連續(xù)繳費的目的，也維護了制度公平。在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，本法規(guī)定“累計達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇”。需要特別說明的是，本條所說的“國家規(guī)定年限”，既包括職工實際繳納基本醫(yī)療保險費的年限，也包括職工參加基本醫(yī)療保險前的“視同繳費年限”。

    在草案修改審議過程中，有一種意見認為，各地繳費年限長短規(guī)定不一，需要國家層面進行統(tǒng)一，建議參照基本養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取條件中累計繳費年限滿“十五年”的寫法，作出明確。立法機關(guān)會同國務(wù)院有關(guān)部門研究后認為，影響繳費年限的因素很多，且變化快，如醫(yī)療費增長速度、待遇水平變化、人口老齡化程度和期望壽命等，很難準確測定繳費年限并保持不變。同時，每個時期繳費年限的調(diào)整要考慮當(dāng)時的就業(yè)情況、政治經(jīng)濟發(fā)展情況等相關(guān)因素。因此，本法中不宜規(guī)定得太死。

    4.未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限

    為了解決部分職工因為繳費不足國家規(guī)定的年限，無法享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的問題，使職工基本醫(yī)療保險惠及更多人，本法規(guī)定“未達到國家規(guī)定年限，可以繳費至國家規(guī)定年限”。在草案修改審議過程中，有的意見建議明確規(guī)定繼續(xù)繳納的方式，是一次性繳納還是逐年繼續(xù)繳納？立法機關(guān)會同國務(wù)院有關(guān)部門進行了認真研究。從各地實踐看，各地做法不一。有的地方規(guī)定，累計繳費不足國家規(guī)定年限的，個人可以按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的一定比例，繼續(xù)按月繳納基本醫(yī)療保險費；也有的地方規(guī)定，可以自愿申請一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費。除此之外，這部分人群還可以通過參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療，解決其基本醫(yī)療保障問題。因此，立法機關(guān)對此只作了原則規(guī)定。

    二、退休人員基本醫(yī)療保險待遇的主要內(nèi)容

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧。這表明，退休人員享有比在職職工更優(yōu)惠的基本醫(yī)療保險待遇。這樣規(guī)定的主要考慮是：退休人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出了貢獻，而且退休職工一般患病較多，是需要社會照顧的脆弱人群；再加上退休后收入較低，特別是職工基本醫(yī)療保險制度建立時退休的職工，沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療負擔(dān)較重。對退休人員的優(yōu)惠體現(xiàn)在三個方面：

    一是退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；而在職職工享受基本醫(yī)療保險待遇的前提條件是用人單位和個人均按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險費。

    二是為退休人員建立基本醫(yī)療保險個人賬戶。建立退休人員個人賬戶的資金從統(tǒng)籌基金中劃撥，且總的個人賬戶記入水平不得低于職工個人賬戶的水平。舉個例子：假如一個統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險籌資水平為6%＋2%，當(dāng)?shù)卮_定50～60歲老職工的單位繳費劃入個人賬戶的比例為40%，則一個老職工當(dāng)期個人賬戶記入金額為2%＋6%×40%，為4.4%，則退休人員個人賬戶的記入金額不得低于4.4%的水平。也有的地區(qū)是按照一定數(shù)額直接劃到退休人員個人賬戶中，例如，北京市規(guī)定70歲以上退休人員個人賬戶按每人每月110元劃入，70歲以下退休人員個人賬戶按每人每月100元劃入。

    三是對退休人員個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例給予照顧。一般來說，基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準退休人員要低于在職職工，例如，北京市規(guī)定的退休人員起付線是1 300元，而在職職工是2 000元。對于在起付標(biāo)準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用，退休人員的自付比例也低于在職職工。

    此外，在具體實踐中，一些地方還將老年人易患的一些慢性病的門診費用納入了統(tǒng)籌基金的支付范圍。

    三、關(guān)于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費問題

    在草案修改審議過程中，一些全國人大常委會委員和專家提出，“退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費”的規(guī)定不妥，建議規(guī)定退休人員按照基本的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費。他們的主要考慮是：其一，目前占參保人數(shù)25%的退休人員花費了60%的醫(yī)療費用，人均支出是在職職工的4.5倍。隨著我國老齡化的加快，老年人口數(shù)量快速增加，而老年人的人均醫(yī)療費用支出大，導(dǎo)致醫(yī)療費用迅猛增加；相應(yīng)地，在職職工比例減小導(dǎo)致基金收入相對減少，由此造成醫(yī)療保險基金支付壓力越來越大，最終醫(yī)療保險制度將無法維持；退休人員繼續(xù)繳費有利于提高醫(yī)療保險基金支撐能力，對應(yīng)對人口老齡化有重要意義。其二，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中參保的老年人都需要繳費，而退休職工繼續(xù)長期維持不繳費，會導(dǎo)致政策的不平衡。其三，從德國等一些實行社會保險的國家來看，退休人員一般采取繼續(xù)繳費的辦法。立法機關(guān)對這些意見進行了認真研究，認為退休人員不繳費是現(xiàn)行政策規(guī)定，面且目前醫(yī)療保險基金也能承受，在法中明確更有利于保障退休人員醫(yī)療待遇，因此法律維持了現(xiàn)行規(guī)定。

    第二十八條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

    【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的規(guī)定。

    《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定：“確定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實施標(biāo)準和辦法?！?/span>

    一、基本醫(yī)療保險藥品目錄

    為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），保障職工基本醫(yī)療用藥，合理控制藥品費用，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥范圍管理，1999年5月，勞動保障部、國家計委、國家經(jīng)貿(mào)委、財政部、衛(wèi)生部、藥品監(jiān)管局、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］15號），規(guī)定基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）進行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，包括西藥、中成藥（含民族藥）、中藥飲片（含民族藥）三部分，由國家在全國范圍內(nèi)組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家評審制定。

    《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝钡乃幤肥桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品?！凹最惸夸洝庇蓢医y(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫?，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

    基本醫(yī)療保險參保人員使用西藥和中成藥發(fā)生的費用超出藥品目錄范圍的，基本醫(yī)療保險基金不予支付，屬于藥品目錄范圍內(nèi)的按以下原則支付：一是使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。二是使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門備案。三是使用中藥飲片所發(fā)生的費用，屬于不予支付費用的藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付，不在不予支付費用的藥品目錄內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準給予支付。

    第一版的《藥品目錄》于2000年頒布。2004年，根據(jù)參保人員用藥需求的變化，勞動保障部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知》（勞社部發(fā)［2004］23號），將險種適用范圍從基本醫(yī)療保險擴大到工傷保險，并在保持用藥水平相對穩(wěn)定與連續(xù)的基礎(chǔ)上，增加了新的品種。2009年，為貫徹中央醫(yī)改文件精神，人力資源社會保障部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發(fā)［2009］159號），再次對目錄進行了調(diào)整，將險種適用范圍從基本醫(yī)療保險、工傷保險擴大到生育保險，并適當(dāng)擴大了用藥范圍和提高了用藥水平。與此相適應(yīng)，各地也對本地區(qū)藥品目錄作了相應(yīng)調(diào)整。從近幾年藥品目錄執(zhí)行情況看，社會各界反映普遍較好，廣大參保人員的基本用藥需求得到了保障。

    二、基本醫(yī)療保險診療項目范圍

    診療項目，一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目，如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費、手術(shù)費、麻醉費、化驗費等，體現(xiàn)護理人員勞務(wù)的護理費、注射費等，但不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)，如護工、餐飲等生活服務(wù)。二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目，如與檢驗有關(guān)的化驗儀器，B超、CT等診斷設(shè)備，各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等，一些非診斷、治療用途的儀器設(shè)備和材料不屬于診療項目的范圍，如用于醫(yī)院管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境的服務(wù)設(shè)施等。

    為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），加強基本醫(yī)療保險基金的支出管理，1999年6月，勞動保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（勞社部發(fā)［1999］22號），明確基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理。該指導(dǎo)意見采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。各省（自治區(qū)、直轄市）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當(dāng)增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴格控制調(diào)整的范圍和幅度。

    參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或?qū)儆诎礈嗜敕ㄖ贫ǖ幕踞t(yī)療保險準予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

    三、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準

    基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。患者在門（急）診和住院治療期間，不僅需要用藥、診療等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，也需要一些與診斷、治療和護理密切相關(guān)的生活服務(wù)設(shè)施，如住院期間使用的病床等。

    勞動保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準的意見》（勞社部發(fā)［1999］22號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據(jù)各?。ㄊ小^(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用，二是院內(nèi)運輸用品如擔(dān)架、推車等的費用，三是水、電等費用。對這些費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費?；踞t(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括五大類：一是就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；二是空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；三是陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；四是膳食費；五是文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。對這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，各省（區(qū)、市）勞動保障行政部門可以結(jié)合本地經(jīng)濟發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金承受能力自行規(guī)定。

    基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照本省物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標(biāo)準確定。基本醫(yī)療保險門（急）診留觀床位費支付標(biāo)準按本省物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準確定，但不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準。參保人員的實際床位費標(biāo)準低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準的，以實際床位費標(biāo)準按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準的，在支付標(biāo)準以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。

    四、急診、搶救的醫(yī)療費用

    急診，是指醫(yī)療機構(gòu)為急性病患者進行緊急治療的門診。搶救，是指在緊急危險情況下的迅速救護。和一般治療相比，急診、搶救的特點是變化急驟、時間性強，隨機性大，病譜廣泛、多科交叉、涉及面廣，而且急危重病人的診治風(fēng)險大、社會責(zé)任重。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準的急診、搶救的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。除此之外，對急診、搶救的醫(yī)療費用也有一定的特殊照顧。表現(xiàn)在兩個方面：

    一是適當(dāng)放寬用藥范圍。根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］15號）規(guī)定，急救、搶救期間所需藥品的使用可適當(dāng)放寬范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H制定具體的管理辦法。

    二是放寬了就醫(yī)醫(yī)院范圍。根據(jù)國務(wù)院規(guī)定，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，只有在定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金才予以支付，在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。但是，參保人員患危、重病時，可在就近醫(yī)院進行急診、搶救治療，也就是說，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急救、搶救的醫(yī)療費用，也可以按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。但是，為了加強醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療費用，各地也規(guī)定了一些限制條件。例如，有的地方規(guī)定，在非定點醫(yī)療機構(gòu)緊急救治的，病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)治療。也有的地方規(guī)定，參保人員因急診搶救在就近的非定點醫(yī)院就診住院的，應(yīng)及時憑急診病歷及相關(guān)材料到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，待治療終結(jié)后，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合政策規(guī)定的給予報銷；未辦理登記手續(xù)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

    《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號）規(guī)定：“對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍?！睆母鞯貙嵺`看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險基本上執(zhí)行相同的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準。

    《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》（國辦發(fā)［2003］3號）規(guī)定：“農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。各省、自治區(qū)、直轄市要制定農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄。各縣（市）要根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過多結(jié)余。”各地衛(wèi)生行政部門也根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，制定了農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄以及農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準和額度，符合規(guī)定的，由農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付。

    第二十九條 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。

    社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

    【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的規(guī)定。

    一、相關(guān)概念

    1.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)

    社會保險經(jīng)辦機構(gòu)是指依照國家法律規(guī)定，具體經(jīng)辦社會保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)。目前，我國社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分中央和地方兩個層次。中央一級的機構(gòu)是人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心，受部委托負責(zé)組織指導(dǎo)全國社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展社會保險相關(guān)工作，不承擔(dān)具體經(jīng)辦事務(wù)。地方社會保險經(jīng)辦機構(gòu)包括省、地（市）和縣（市、區(qū)）三級，在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市社區(qū)還設(shè)有社會保障事務(wù)所，作為業(yè)務(wù)平臺，從事社會保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

    2.醫(yī)療機構(gòu)

    醫(yī)療機構(gòu)，是指依法定程序設(shè)立的從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機構(gòu)的總稱。這一概念的含義：第一，醫(yī)療機構(gòu)是依法成立的衛(wèi)生機構(gòu)。第二，醫(yī)療機構(gòu)是從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機構(gòu)。第三，醫(yī)療機構(gòu)是從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機構(gòu)的總稱。我國的醫(yī)療機構(gòu)是由一系列開展疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機構(gòu)構(gòu)成的。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)包括從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等。

    3.藥品經(jīng)營單位

    藥品，是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。

    藥品經(jīng)營單位，是指經(jīng)營藥品的專營企業(yè)或者兼營企業(yè)。根據(jù)《藥品管理法》規(guī)定，開辦藥品批發(fā)企業(yè)，須經(jīng)企業(yè)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準并發(fā)給《藥品經(jīng)營許可證》；開辦藥品零售企業(yè)，須經(jīng)企業(yè)所在地縣級以上地方藥品監(jiān)督管理部門批準并發(fā)給《藥品經(jīng)營許可證》，憑《藥品經(jīng)營許可證》到工商行政管理部門辦理登記注冊。無《藥品經(jīng)營許可證》的，不得經(jīng)營藥品。藥品經(jīng)營企業(yè)必須按照國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門依據(jù)本法制定的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》經(jīng)營藥品?！端幤方?jīng)營許可證管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理局令第6號）進一步明確了開辦藥品批發(fā)企業(yè)和藥品零售企業(yè)的設(shè)立條件和原則。

    4.異地就醫(yī)

    對于異地就醫(yī)，目前我國并沒有十分明確的定義。在社會醫(yī)療保險范疇內(nèi)，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的國內(nèi)其他地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)可以理解為參保人在其參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

    二、基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理

    基本醫(yī)療保險費用結(jié)算，是落實基本醫(yī)療保險支付政策、醫(yī)療服務(wù)支付范圍和支付標(biāo)準的最終手段，關(guān)系到基本醫(yī)療保險基金的收支平衡和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，關(guān)系到能否通過制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，規(guī)范醫(yī)、患、保、藥四方面的經(jīng)濟關(guān)系和行為，實現(xiàn)有限醫(yī)療保險資金購買有效的醫(yī)療服務(wù)。

    1.參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。根據(jù)本法以及國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，需要滿足三個條件：一是參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的住院（大?。┽t(yī)療費用。此外，也有的地方建立了門（急）診大額醫(yī)療費用補助制度，規(guī)定在一個年度內(nèi)參保人員發(fā)生一定數(shù)額以上的門（急）診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照一定比例給予報銷。二是符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準以及急診、搶救的醫(yī)療費用。三是統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，按照規(guī)定比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。

    2.醫(yī)療費用的結(jié)算方式

    醫(yī)療費用的結(jié)算方式，是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生費用的方式，亦即對醫(yī)療服務(wù)方的付費方式。結(jié)算方式可以有多種分類，按付費的時間可以分為預(yù)付制和后付制，無論預(yù)付制還是后付制，也都有總額付費和定額付費的方法；按付費的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容可以分為項目付費和單元付費或病種付費等；每一種辦法也都各有利弊。

    為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的結(jié)算關(guān)系，勞動保障部、國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會、財政部和衛(wèi)生部于1999年6月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)［1999］23號），要求各統(tǒng)籌地區(qū)按照基本醫(yī)療保險基金管理的需要，充分考慮當(dāng)?shù)貙嶋H和管理條件、管理水平，針對統(tǒng)籌基金和個人賬戶的不同管理特點和不同醫(yī)療服務(wù)費用的支出特點，科學(xué)合理地制定基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

    在草案公開征求意見期間，一些意見提出，患者看病必須先由本人支付醫(yī)療費用，然后事后報銷，而醫(yī)療保險報銷手續(xù)復(fù)雜，個人醫(yī)療費用負擔(dān)仍較重，建議對醫(yī)藥費報銷制度進行改革，確規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)先付費或者在就醫(yī)時直接結(jié)算。立法機關(guān)采納了這一意見，作出了原則規(guī)定：“參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算?！边@樣規(guī)定，有力于減輕參保人員墊付醫(yī)療費用的負擔(dān)，方便群眾就醫(yī)結(jié)算。

    三、異地就醫(yī)費用結(jié)算管理

    由于目前醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量眾多，各省市之間、省內(nèi)各地市之間、各統(tǒng)籌地區(qū)之間都存在跨地區(qū)之間的人員流動。隨著市場經(jīng)濟的不斷完善，戶籍管理控制的逐步放松，異地定居更為便利，異地就醫(yī)的區(qū)域和人員分布十分廣泛，呈現(xiàn)出形式多樣化、內(nèi)涵復(fù)雜化、人群集中化的特點。異地就醫(yī)所產(chǎn)生的問題主要是就醫(yī)結(jié)算不及時、不方便，個人負擔(dān)重，目前已經(jīng)成為一個群眾反映比較強烈的社會問題。因此，本法明確要求社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度。

    2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）明確提出了“以異地安置的退休人員為重點，改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”的要求。為了貫徹落實中央醫(yī)改文件精神，2009年12月，人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)［2009］190號），要求加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，方便必須異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費，并逐步實現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。并分不同人群情況作了原則規(guī)定：一是參保人員短期出差、學(xué)習(xí)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費用，一般由參保地按參保地規(guī)定報銷。二是參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，參保地負責(zé)審核、報銷醫(yī)療費用。三是異地長期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機構(gòu)可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管報銷等方式，改進服務(wù)，方便參保人員。四是對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設(shè)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法，具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實施。

    第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

    （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

    （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

    （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

    （四）在境外就醫(yī)的。

    醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

    【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的限制性規(guī)定。

    根據(jù)本法規(guī)定，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用主要有五類：

    一、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的

    工傷保險基金是社會保險基金的一個組成部分，是國家為實施工傷保險制度，通過法定程序，建立起來用于特定目的的資金，由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成，用于《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇、勞動能力鑒定以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用的支付。根據(jù)本法第六十四條“各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算”的規(guī)定，“應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的”醫(yī)療費用不能納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。

    二、應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的

    《民法通則》第一百一十九條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費等費用?！?/span>

    為了使這一規(guī)定更加具有操作性，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律問題的解釋》（法釋［2003］20號）第十七條規(guī)定：“受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償?！钡谑艞l規(guī)定：“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定?！?/span>

    根據(jù)《民法通則》確定的原則，2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條也進一步明確：“侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金?！?/span>

    按照民法上述規(guī)定，參保人員由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)。實踐中，各地也是這樣操作的。如果由基本醫(yī)療保險基金支付，那么，就相當(dāng)于由全體參保人員承擔(dān)了本應(yīng)由侵權(quán)人負擔(dān)的責(zé)任，就損害了全體參保人員的合法權(quán)益。特別是對于故意傷害等犯罪行為，更不能由基本醫(yī)療保險基金代其承擔(dān)責(zé)任。因此，本法根據(jù)民法規(guī)定的原則，在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，明確規(guī)定“應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍”。這樣規(guī)定，有利于明確責(zé)任，保護基金安全。

    三、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的

    2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）提出：“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費用。”“全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。確定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。明確國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，逐步增加服務(wù)內(nèi)容。鼓勵地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和突出的公共衛(wèi)生問題，在中央規(guī)定服務(wù)項目的基礎(chǔ)上增加公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容?！?/span>

    根據(jù)中央醫(yī)改文件精神，《衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)［2009］70號）進一步明確了重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的范圍，即“實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。2009年開始繼續(xù)實施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控、國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明、農(nóng)村改水改廁、消除燃煤型氟中毒危害等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目；新增15歲以下人群補種乙肝疫苗、農(nóng)村婦女孕前和孕早期增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、農(nóng)村婦女乳腺癌、宮頸癌檢查等項目”，并要求“各級政府要根據(jù)實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的目標(biāo)，完善政府對公共衛(wèi)生的投入機制，逐步增加公共衛(wèi)生投入?；竟残l(wèi)生服務(wù)按項目為城鄉(xiāng)居民免費提供，經(jīng)費標(biāo)準按單位服務(wù)綜合成本核定，所需經(jīng)費由政府預(yù)算安排”。

    2009年11月，為貫徹中央醫(yī)改文件精神，人力資源社會保障部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發(fā)［2009］159號）進一步明確，對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家基本公共衛(wèi)生項目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金按規(guī)定支付。

    四、在境外就醫(yī)的

    《國家安全法》對“境外”的解釋是：境外是指中華人民共和國領(lǐng)域以外或者領(lǐng)域以內(nèi)中華人民共和國政府尚未實施行政管轄的地域。境外并不等于自然的國土疆界之外，而是包括一國領(lǐng)域以內(nèi)而尚未實施行政管轄的部分。如臺灣地區(qū)，從地理的自然界線來說是中國領(lǐng)土，但目前中華人民共和國政府還沒有對其實施管轄權(quán)，即稱境外?，F(xiàn)在屬中國領(lǐng)土的香港、澳門地區(qū)也應(yīng)屬于境外。境外就醫(yī)，可以理解為參保人在中國大陸以外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括在臺灣、香港、澳門地區(qū)的就醫(yī)行為和其他國家、地區(qū)的就醫(yī)行為。

    為保證有限的基本醫(yī)療保險基金發(fā)揮最大的效用，必須加強對醫(yī)療服務(wù)的管理，明確基本醫(yī)療保險基金支出的范圍和標(biāo)準，基本醫(yī)療保險基金只能支付住院和門（急）診治療過程中必要的醫(yī)療費用。同國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)相比，發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)療費用一般會比國內(nèi)高很多，而且國內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)無法掌握境外醫(yī)療機構(gòu)的治療手段和費用支出，因此，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用一般不納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。此外，從公平性的角度講，到境外就醫(yī)的一般都是高收入群體，如果由基本醫(yī)療保險基金支付境外就醫(yī)的醫(yī)療費用，就會出現(xiàn)“窮幫富”的現(xiàn)象，這和基本醫(yī)療保險制度的基本原則相違背。所以，實踐中，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用一般是通過商業(yè)保險的途徑予以解決，即由商業(yè)保險公司按照保險合同的規(guī)定支付，或者由個人支付。

    在草案修改審議過程中，有意見提出，實踐中由第三人侵害發(fā)生的醫(yī)療費用，有的第三人拒不支付或者無法確定第三人的，參保人員的醫(yī)療費用只能由自己承擔(dān)，建議明確醫(yī)療保險基金先行支付的義務(wù)，確保參保人員得到及時救治。經(jīng)過認真研究，立法機關(guān)采納了這個意見，規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付；基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/span>

    第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

    醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

    【釋義】本條是關(guān)于對基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定。

    一、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理的作用

    在基本醫(yī)療保險的法律關(guān)系中，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)作為所有參保人員的代表，購買醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)管，負有保護參保人員的合法權(quán)益的職責(zé)。由于醫(yī)療服務(wù)供需雙方，即醫(yī)療機構(gòu)與病人之間信息的不對稱，醫(yī)療消費實質(zhì)上是一種被動消費，一種信息不對稱的消費，道德風(fēng)險很大。因此，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)必須加強基本醫(yī)療保險服務(wù)管理，引進競爭機制，促使醫(yī)療服務(wù)態(tài)度改善和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，切實保障廣大參保人員獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)和基本的醫(yī)療保障。因此，本法規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

    本條所稱“服務(wù)協(xié)議”，是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂的合同。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。通過簽訂合同，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理。從內(nèi)容上講，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂的合同一般包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準以及醫(yī)療費用審核等。從格式上講，一般包括甲乙方的確定、合同的有效期、甲方權(quán)利義務(wù)、乙方權(quán)利義務(wù)、變更終止合同的辦法、爭議處理途徑與方式、雙方法定代表人簽訂并加蓋公章、合同簽訂日期等具體內(nèi)容。

    1.定點醫(yī)療機構(gòu)管理

    基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療消費市場具有很強的供方壟斷性，由于供需雙方信息的不對稱，醫(yī)院可以利用自己對醫(yī)學(xué)知識的壟斷而謀取私利；而個人作為患者，因為缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的知識，對自己的病情基本上沒有發(fā)言權(quán)。因此，基本醫(yī)療保險必須實行定點管理才能引進競爭機制，促進醫(yī)療機構(gòu)公平競爭，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

    根據(jù)國務(wù)院規(guī)定，勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于1999年5月聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號）。根據(jù)該辦法規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)管理主要分三個層次：一是對參保人就醫(yī)進行管理。如參保人員一般應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付；鼓勵參保人員選擇并到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，規(guī)定不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)個人自付醫(yī)療費用比例不同；為建立相應(yīng)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度，統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要制定相應(yīng)的管理辦法等。二是對定點醫(yī)療機構(gòu)進行管理。如對定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立相應(yīng)的管理制度和配備必要的管理人員提出相應(yīng)要求；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等。三是對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的定點服務(wù)進行監(jiān)督。主要措施有：定點醫(yī)療機構(gòu)資格要進行年度核查；定期對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)與管理工作情況進行檢查和考核；建立社會公眾和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)定點服務(wù)和管理情況的不定期評議制度；對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)視情節(jié)給予通報、批評或取消定點資格等。

    2.定點藥店管理

    定點零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查獲得定點零售藥店資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體確定并與之簽訂有關(guān)協(xié)議和發(fā)給定點零售藥店標(biāo)牌的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。長期以來，由于醫(yī)療機構(gòu)實行的是財政補助與醫(yī)療服務(wù)收費、藥品批零差價收入相結(jié)合的經(jīng)濟補償政策，藥品收入成為醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴重。在這種利益驅(qū)動下，直接導(dǎo)致了藥品費用的快速上漲，增加了國家、企業(yè)和個人的經(jīng)濟負擔(dān)，造成了巨大的浪費。為了改變這種狀況，國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險實行定點零售藥店管理。這樣規(guī)定，一方面是為了滿足廣大職工就醫(yī)、購藥的需要，擴大職工就醫(yī)時的選擇權(quán)利，不僅允許職工在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，而且也可持處方到定點藥店購藥。另一方面是為了打破醫(yī)藥不分的壟斷局面，在醫(yī)療機構(gòu)和藥店之間引入競爭機制，從而建立藥品流通的競爭機制，以提高藥品質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度，引導(dǎo)合理診治、合理用藥，并合理控制醫(yī)療費用的增長。

    根據(jù)國務(wù)院規(guī)定，勞動保障部、國家藥品監(jiān)督管理局于1999年4月聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］16號），將定點零售藥店的定點服務(wù)內(nèi)容限定在處方外配，即參保人員到定點零售藥店購藥時，必須持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方，而且處方上有醫(yī)師簽名和蓋有定點醫(yī)療機構(gòu)專用章證明。這樣規(guī)定，有利于保證參保人員在自主選擇定點藥店購藥時，能安全、有效地使用藥品，也有利于杜絕藥品銷售中“以物代藥”等不規(guī)范行為，避免基本醫(yī)療保險基金的流失，以及分清定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在藥事事故中的責(zé)任。

    二、醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)

    根據(jù)本法規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

    合理，意思是合乎道理或事理?！昂侠淼尼t(yī)療服務(wù)”，一般應(yīng)考慮以下幾點：一是明確診斷，這是合理治療的前提。應(yīng)當(dāng)盡量認清病人疾病的性質(zhì)和病情嚴重的程度，并據(jù)此確定當(dāng)前治療所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。二是及時完善治療方案。治療過程中既要認真執(zhí)行已定的治療方案，又要隨時根據(jù)病情變化、療效和不良反應(yīng)，及時修訂和完善原定方案，包括在必要時采取新的措施。三是強調(diào)個體化，根據(jù)不同病人的身體特點及其病情，進行不同的治療。

    必要，意思是不可缺少，非這樣不可?！氨匾尼t(yī)療服務(wù)”，是指醫(yī)療機構(gòu)為患者提供的不可缺少的診斷、治療等方面的服務(wù)，以及與之相關(guān)的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等的業(yè)務(wù)。為了滿足絕大多數(shù)參保人利益，只能為真正需要醫(yī)療服務(wù)的參保人購買有限的服務(wù)，在基本醫(yī)療保險中，就是只能保證基本醫(yī)療保障。參保人不能在要求醫(yī)療機構(gòu)提供超出基本醫(yī)療保障范圍的服務(wù)時卻要求基本醫(yī)療保險基金支付，這無疑侵占了其他參保人權(quán)益。醫(yī)療機構(gòu)也不得通過各種變相手段誘導(dǎo)、刺激醫(yī)療需求，通過多花錢而增加自己的收入，這無疑也侵占了全體參保人的權(quán)益。

    本條這一款規(guī)定，主要是針對社會上反映比較強烈的“過度醫(yī)療”問題，對醫(yī)療機構(gòu)提出的義務(wù)性要求。過度醫(yī)療，是指超過疾病實際需求的診斷和治療行為，包括過度檢查、過度治療（包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等）、過度護理等。過度醫(yī)療有著深刻而復(fù)雜的經(jīng)濟、社會、文化等多方面原因。“過度醫(yī)療”，極大地增加了患者的醫(yī)療費用成本、耗費了患者的時間和精力，甚至給患者身體帶來不必要的損害，因此在現(xiàn)實中招致極大的批評。

    2009年通過的《侵權(quán)責(zé)任法》，明確規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”，將“過度醫(yī)療”上升到了法律禁止的高度。但是，過度醫(yī)療在現(xiàn)實中并不容易界定，這主要因為醫(yī)療服務(wù)以“人”為直接服務(wù)對象，而人體構(gòu)造、機理的復(fù)雜程度遠遠超出現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)科技水平。即使同一種疾病，每一個患者的具體病情也不完全一樣，不同的醫(yī)學(xué)水平、不同的病情階段、不同的醫(yī)療機構(gòu)和不同的醫(yī)生所采取的診療方法并不是唯一確定的，因而對“過度醫(yī)療”的判斷長期缺乏具體的量化指標(biāo)。一般來說，不必要的檢查有兩個判斷標(biāo)準：其一是違反診療規(guī)范而實施的檢查。診療規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)對于診療操作過程的經(jīng)驗總結(jié)而提升出的行為規(guī)范，代表了相關(guān)診療行為的基本操作要求，因此，違反診療規(guī)范本身就說明醫(yī)務(wù)人員違反了診療義務(wù)，此種情況下實施的檢查就是不必要的檢查。其二，雖然診療規(guī)范中并未明確說明，但根據(jù)一般的醫(yī)務(wù)人員的判斷，所實施的檢查手段屬于超出了疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點；或者不屬于臨床醫(yī)學(xué)界公認的最可靠的診斷方法，或者檢查費用的支出超出了診療疾病本身的需求，形成過度消費。不必要的檢查的實施，直接的后果便是造成患者醫(yī)療費用的增加。

    第三十二條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。

    【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的規(guī)定。

    一、相關(guān)概念

    1.個人

    本條所稱個人，是指參加基本醫(yī)療保險的個人，包括三類人群：一是參加職工基本醫(yī)療保險的職工，以及參加職工基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；二是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，以及自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工；三是參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，以及自愿選擇參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工。

    2.統(tǒng)籌地區(qū)

    統(tǒng)籌地區(qū)，也叫統(tǒng)籌單位。我國的基本醫(yī)療保險體系包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度。由于行政管理體制不同，不同制度的統(tǒng)籌單位也不同。

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。為了提高統(tǒng)籌層次，2009年7月，人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)［2009］67號），要求各地根據(jù)本地實際情況，加快推進提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌。實現(xiàn)市（地）級基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級基金風(fēng)險調(diào)劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實行省級統(tǒng)籌。

    根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)［2003］3號）規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌。條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡。

    3.基本醫(yī)療保險關(guān)系

    從理論上講，基本醫(yī)療保險關(guān)系，是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員之間建立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具有法定性和唯一性?；踞t(yī)療保險關(guān)系實質(zhì)上就是參保人員（含職工所在用人單位）履行繳費義務(wù)后能夠享受制度規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇的一種權(quán)利?；踞t(yī)療保險關(guān)系的權(quán)利形式主要是消費型的，即當(dāng)月（年）繳費當(dāng)月（年）享用，對應(yīng)期滿權(quán)利即用完；如果當(dāng)月（年）不繳費，則參保人員待遇就立即受到限制。

    但是，基本醫(yī)療保險關(guān)系又不是純粹的消費型權(quán)利。根據(jù)本法及國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。這表明，退休人員的基本醫(yī)療保險待遇是和繳費年限掛鉤的，是一種帶有積累性質(zhì)的權(quán)利。那么，當(dāng)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時，其積累的權(quán)益就需要在轉(zhuǎn)移中帶走，在未來享受時得到體現(xiàn)。

    二、個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)后基本醫(yī)療保險關(guān)系的處理

    2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）明確提出“以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點，積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”的要求。為了貫徹落實中央醫(yī)改文件精神，2009年12月，人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（人社部發(fā)［2009］191號），對流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題分類作了規(guī)定。

    1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)

    城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，新就業(yè)地有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》（勞動和社會保障部令第1號）的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；無接收單位的，個人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險關(guān)系后的3個月內(nèi)到新就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

    城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的，由新就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)通知原就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇。建立個人賬戶的，個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，個人賬戶余額（包括個人繳費部分和單位繳費劃入部分）通過社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移。

    2.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)

    農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動關(guān)系的，由用人單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其他流動就業(yè)的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險后，由就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)通知戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

    由于勞動關(guān)系終止或其他原因中止城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險關(guān)系的農(nóng)村戶籍人員，可憑就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的參保憑證，向戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)申請，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。