各有關(guān)單位：

　　為進(jìn)一步提高本市門診特定病種保障水平，減輕參保人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，現(xiàn)就本市實(shí)施廣東省門診特定病種有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門診特?。┦侵冈\斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。

　　二、門診特病不設(shè)起付線，門診特病醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　三、本市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特病范圍。屬于本市現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診大病范圍的，按《市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第256號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。肺臟移植術(shù)后抗排異治療、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥參照本市門診大病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　高血壓、糖尿病按《深圳市醫(yī)療保障局 深圳市財(cái)政局 深圳市衛(wèi)生健康委 深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于完善高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的通知》（深醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、慢性乙型肝炎6種門診特病參照《深圳市醫(yī)療保障局 深圳市財(cái)政局 深圳市衛(wèi)生健康委 深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于完善高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的通知》（深醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號(hào)）有關(guān)規(guī)定，享受門診用藥專項(xiàng)待遇，并對(duì)其設(shè)定年度支付限額，年度支付限額參照本通知第五條規(guī)定執(zhí)行。參保人患有本款規(guī)定6種門診特病，參照本通知第六條、第七條規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定。

　　除上述情形以外的其他門診特病（以下簡(jiǎn)稱新增門診特?。?，其待遇保障及管理服務(wù)等按本通知第四條、第五條、第六條、第七條、第八條、第九條規(guī)定執(zhí)行。

　　四、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的新增門診特病基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按比例支付，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人支付70%（年滿70周歲以上的支付80%）；基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人支付60%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付后剩余部分由其個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足的由個(gè)人自付。

　　參保人已享受前款規(guī)定待遇的，不重復(fù)享受《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付的待遇。

　　參保人新增門診特病異地就醫(yī)管理參照我市門診大病的異地就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　五、新增門診特病設(shè)置年度支付限額，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算，不滾存、不累計(jì)。

　　參保人同時(shí)患有兩種以上新增門診特病的，按對(duì)應(yīng)新增門診特病支付限額分別享受待遇。

　　六、本市二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目范圍，向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，為參保人提供新增門診特病診斷及治療服務(wù)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期受理備案并向社會(huì)公布。

　　七、參保人享受新增門診特病待遇須經(jīng)門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。參保人申請(qǐng)新增門診特病時(shí)，門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)新增門診特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定，并報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　八、參保人享受新增門診特病待遇的，須選定一家符合條件的門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診治療機(jī)構(gòu)，治療機(jī)構(gòu)須將參保人信息報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)向擬變更的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將變更信息報(bào)送市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　九、參保人可按規(guī)定憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方在本市定點(diǎn)零售藥店配藥，享受新增門診特病待遇。

　　十、門診特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按照省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的參保人相應(yīng)門診特病費(fèi)用待遇享受范圍，由市醫(yī)療保障行政部門按照臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜等原則，開展遴選，并經(jīng)專家組評(píng)審確認(rèn)后，由市醫(yī)療保障行政部門公布實(shí)施。如省醫(yī)療保障部門公布門診特病待遇享受范圍后，則按省標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　十一、參保人門診發(fā)生的本通知規(guī)定情形之外的醫(yī)療費(fèi)用，按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　十二、門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門診特病單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。

　　十三、門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時(shí)配備相應(yīng)門診特病治療藥品并合理使用，不得以醫(yī)保支付方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響藥品配備、使用。

　　十四、參保人應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；不得重復(fù)申領(lǐng)醫(yī)療保障待遇；不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；不得使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；不得采用多次就醫(yī)方式獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量。

　　十五、門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

　　十六、市醫(yī)療保障行政部門要健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，探索“事前承諾、事中事后監(jiān)管”，借助大數(shù)據(jù)手段，加強(qiáng)事中、事后審核，重點(diǎn)查處重復(fù)配藥、超量配藥、超范圍用藥等違規(guī)行為，堅(jiān)決打擊販賣門診特病醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?。

　　各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特病的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，對(duì)門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理。

　　十七、衛(wèi)生健康行政部門要健全門診特病診療、用藥、長(zhǎng)期處方、健康管理服務(wù)規(guī)范，健全不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)提示、用藥超量提示、監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)，將規(guī)范診療和合理用藥情況納入公立醫(yī)院、社區(qū)健康服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)。會(huì)同市醫(yī)療保障行政部門建設(shè)電子處方平臺(tái)，制定電子處方管理規(guī)范。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定配備充足的藥品，保障符合條件的參保人及時(shí)享受門診特病用藥待遇。推動(dòng)社區(qū)健康服務(wù)擴(kuò)容提質(zhì)，推進(jìn)醫(yī)院專家進(jìn)社區(qū)，增加社康機(jī)構(gòu)醫(yī)療專家配置，提高社康機(jī)構(gòu)診療門診特病能力。

　　健全居民健康管理制度，逐步為門診特病患者建立健康管理專案，發(fā)揮全科醫(yī)生的健康“守門人”作用。推動(dòng)社康機(jī)構(gòu)與其舉辦醫(yī)院融合發(fā)展、信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，促進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。

　　加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，對(duì)經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)依法予以處理。

　　十八、本市門診特病病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等由市醫(yī)療保障行政部門依據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　十九、本通知自2021年3月15日起施行，有效期3年。

       附件：門診特定病種支付限額表

                                                                              深圳市醫(yī)療保障局 

                                                                              深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)

                                                                                     2021年3月9日

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