基本保險三檔參保人手冊

一.參保及繳費

基本醫(yī)療保險三檔參保人醫(yī)療保險總繳費標(biāo)準(zhǔn)為市上年度在崗職工月平均工資的 0.55%（0.05%為地方補充醫(yī)療保險繳費），其中（用人單位繳交0.45%，個人繳交0.1%）,個人繳費部分由用人單位代扣代繳。

二.醫(yī)療保險待遇

（一）普通門診

1、參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用，

屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按 80%和 60%的比例支付；屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付 90%，但最高支付金額不超過 120 元。

2、參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療

機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按《市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%報銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。

3、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診輸血費，由

基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

4、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付

1000元，超出部分由參保人自付。

（二)門診大病待遇

1、門診大病待遇范圍：我參保人屬于以下情形，向市醫(yī)療保險機構(gòu)委托的市屬三級醫(yī)院和專科醫(yī)院申請大病認(rèn)定，經(jīng)市醫(yī)療保險機構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病成在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)享受門診大病待遇:

（1）慢性腎功能衰竭門診透析；

（2）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排

斥藥；

（3)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

（4）血友病?？崎T診治療;

（5）再生障礙性貧血?？崎T診治療;

（6）地中海貧血?？崎T診治療；

（7）顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療;

（8）精神分裂癥門診專科治療；

（9）分裂情感性障礙門診?？浦委?

（10)持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)門診?？浦委?；（11）雙相（情感）障礙門診?？浦委?

(12)癲癇所致精神障礙門診專科治療;

（13）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙門診?？浦委?；

（14）艾滋病門診?？浦委?

（15）肺結(jié)核門診專科治療；

（16）市政府批準(zhǔn)的其他情形。

2.門診大病待遇

1。起付線

參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用,按照以下醫(yī)院級別設(shè)定設(shè)立起付線：

2.住院醫(yī)療費用基金支付比例

參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險費超出起付線以上的部分。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例分別為醫(yī)療85%、85%，80%、75%、70%。

3、住院時使用特殊醫(yī)用材料等。

參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在 1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官,由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付但最高支付金額不超過市醫(yī)療保險行政部門公布的普及型價格：

（1）屬于國產(chǎn)材料的，按實際價格的 90%支付；

（2）屬于進(jìn)口材料的，按實際價格的 60%支付。

4、床位費。參保人住院床位費由基本醫(yī)療保險大病

5統(tǒng)籌基金按實際住院床位費支付，但最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通B 級房間三人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔。

超出基本醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在醫(yī)療誤險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的！重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。醫(yī)療保險年度為當(dāng)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日

四、就醫(yī)、轉(zhuǎn)診

（一）選定就醫(yī)的社康中心

1、參保人應(yīng)選定本市一家社康中心作為就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。社康中心首次選定時由其用人單位選定；參保人可變更所選定的社康中心，自變更生效次月起在變更后的社康中心就醫(yī)。

2、參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)；經(jīng)選定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院同意，參保人可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī)；住院在選定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)。參保人門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)出示本人的社會保障卡，參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的，定點醫(yī)療機構(gòu)和市醫(yī)療保險機構(gòu)不予受理。

（二）轉(zhuǎn)診

1、參保人經(jīng)選定社康中心同意可以辦理門診轉(zhuǎn)診，經(jīng)選定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院同意可以辦理逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構(gòu)。

2、參保人在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：

（1）所患病種屬于市醫(yī)療保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

（2）經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（3）屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

3、參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診的,按照以下程序辦理：

（1）填寫市外轉(zhuǎn)診申請表；

(2)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(3）醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時將轉(zhuǎn)診信息報市醫(yī)療保險機構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往市外就診后需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明

4、轉(zhuǎn)診后醫(yī)療費用處理。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點的市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付后，向市醫(yī)療保險機構(gòu)申請審核報銷。

（三）備案人員的就醫(yī)及醫(yī)療費用處理

1、本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的?？稍诠ぷ魉诘剡x定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作

為其住院就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市醫(yī)療保險機構(gòu)備案

2、在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市醫(yī)療保險機構(gòu)申請審核報銷。

3、辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的,應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。發(fā)生的醫(yī)療費用向市醫(yī)療保險機構(gòu)申請審核報銷；

（四）申請報銷時限

參保人先行支付醫(yī)療費用的，應(yīng)在費用發(fā)生或出院之日起 12個月內(nèi)申請報銷，逾期不予報銷。

（五）費用處理

1、參保人在選定社康中心及其屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心以外發(fā)生的門診費用。除已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外，由參保人自行負(fù)擔(dān)；

2、參保人按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診或備案的，其在市外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市醫(yī)療保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核,按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)予以報銷；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在結(jié)算醫(yī)院以外的本市定點醫(yī)療機構(gòu)、市外非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，分別按支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%、70%支付；保人未按辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診,備案,在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，！醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

3、參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)注的住院醫(yī)療費用。由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%支付。

五.社會保障卡的使用與管理

（一)有關(guān)社會保障卡遺失

參保人遺失社會保障卡的，應(yīng)及時向市醫(yī)療保險機構(gòu)掛失參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按相關(guān)規(guī)定申請報銷、補記賬。

（二）社會保障卡使用異常的暫停記賬

市醫(yī)療保險機構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異”市醫(yī)療保險機構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用療保險基金和參保人遭受損失療保險基金和參保人遭受損失功能，并通知參保人說明情況功能，并通知參保人說明情況3?？煽蓵和Ｔ撋?暫停該社:會會保障卡的記」保障卡的記社成保障卡;暫停記賬期間生的醫(yī)療費用由參保人支付，全生的醫(yī)療費用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的,T規(guī)情形的,T療保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會保障卡記賬功能并按規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

六、醫(yī)療保險補繳

（一)用人單位未按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市醫(yī)療保險機構(gòu)投訴、舉報。用人單位未按規(guī)繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市醫(yī)療保險行政部門不再查處。用人單位申請補繳兩年以外醫(yī)療保險費的，市醫(yī)療保險機構(gòu)不予受理。

（二）補繳醫(yī)療保險的醫(yī)療費用處理

1、用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

2、用人單位參加社會醫(yī)療保險并補繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定支付。

七、違規(guī)處理

參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定的，將按以下處理;

1、暫停其社會保障卡記賬功能 3個月。

2、造成醫(yī)療保險基金損失的，暫得記賬功能12個月。

3、參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，除暫停社會保障卡記賬功能外，責(zé)令退回騙取的金額外，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)依法處理。

4。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷。但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

5、違反醫(yī)療保險辦法規(guī)定的不誠信行為納入深圳市信用評價體系。