人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于全面開展工傷保險 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委：
工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點以來，各試點地區(qū)按照總體部署，推動各項平穩(wěn)落地，提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，為解決工傷職工跨省異地就醫(yī)結(jié)算“跑腿墊資”積累了豐富經(jīng)驗。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號），現(xiàn)就加快推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作通知如下：
一、目標任務(wù)
堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實以人民為中心的發(fā)展思想，在全國范圍內(nèi)開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，更好保障工傷職工權(quán)益，更大程度地滿足人民群眾就醫(yī)需求。
自2025年4月1日起，在各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團（以下簡稱省）全部地級市組織開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各地依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），依照《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件），分階段實現(xiàn)工傷職工持社會保障卡（含電子卡，下同）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)費用。“十五五”期間，根據(jù)運行實際，逐步增加上線協(xié)議機構(gòu)數(shù)量，適時開展普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，相關(guān)政策更加完善，工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)功能更加健全，經(jīng)辦服務(wù)更加高效，基金運行更加安全，全面建成適合工傷保險的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體系。
二、進度安排
各地要根據(jù)協(xié)議機構(gòu)基礎(chǔ)條件，分三步走逐步實現(xiàn)全部三級工傷協(xié)議機構(gòu)全覆蓋：自2025年4月1日至當(dāng)年年底，原試點地區(qū)30%以上三級、新納入地區(qū)至少一家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至2026年底，原試點地區(qū)50%、新納入地區(qū)30%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至“十五五”末，原則上全部地區(qū)所有三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算。
原則上至2026年底，各省50%以上康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算，至“十五五”末全部實現(xiàn)。各省應(yīng)根據(jù)工傷職工就醫(yī)需求，推動更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等?？茀f(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算。
三、人員范圍和結(jié)算范圍
（一）人員范圍。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復(fù)發(fā)確認、工傷康復(fù)確認或輔助器具配置確認的以下人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算：
1.在參保省外居?。üぷ鳎┌肽辏ê┘耙陨?，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。
2.因參保地醫(yī)療和康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。
?。ǘ┙Y(jié)算范圍?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算范圍包括在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費和輔助器具配置費。其中，住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準、工傷康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。
住院伙食補助費和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照參保地政策審核報銷，不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
四、備案、就醫(yī)、結(jié)算流程
?。ㄒ唬﹤浒腹芾?。工傷職工應(yīng)在跨省異地就醫(yī)前，通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一線上服務(wù)渠道或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核同意。
備案有效期由參保地所在省統(tǒng)一規(guī)定。工傷職工在備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。對于跨省異地長期居?。üぷ鳎┤藛T，在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可在參保地享受直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策；參保省可合理設(shè)置備案后職工申請變更或取消備案的凍結(jié)期，備案凍結(jié)期原則上應(yīng)在6個月以內(nèi)。
參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)及時獲取。
?。ǘ┚歪t(yī)管理。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)在工傷職工辦理入院手續(xù)時，核對身份信息和備案信息，應(yīng)嚴格按照工傷保險政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離，合理診療。應(yīng)及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算等信息，確保信息真實、完整、準確，不得篡改作假。
?。ㄈ┙Y(jié)算管理。工傷職工就醫(yī)時，持社會保障卡直接結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按協(xié)議約定，及時向協(xié)議機構(gòu)支付費用。工傷保險基金按項目付費，對治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標準、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，不予支付。
就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在協(xié)議中予以明確，相關(guān)數(shù)據(jù)同步納入本地統(tǒng)計分析事項。
五、資金管理
（一）采取預(yù)付金制度。預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省工傷職工異地就醫(yī)費用的資金，實行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上根據(jù)上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金的一半核定，按年調(diào)整，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。
?。ǘ娀Y金撥付。部級經(jīng)辦機構(gòu)組織各省每半年開展一次全額清算，協(xié)調(diào)和督促各省及時撥付資金。各省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同財政部門共同做好資金劃撥和收款工作。劃撥資金過程中產(chǎn)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費等不得在工傷保險基金中列支。費用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。
人力資源社會保障部、財政部將適時通報各省預(yù)付金和清算資金撥付情況。對拖欠預(yù)付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出終止該參保省的直接結(jié)算業(yè)務(wù)。
?。ㄈ┘訌婏L(fēng)險防控。各地要充分利用工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，對就醫(yī)數(shù)據(jù)進行分析利用，加強基金安全管理。參保地與就醫(yī)地要加強溝通協(xié)調(diào)，以大額、高頻次費用，備案期間兩地雙向支出等為重點，開展數(shù)據(jù)稽核，科學(xué)有效開展異地就醫(yī)管理工作。
各就醫(yī)地要在系統(tǒng)中開發(fā)、嵌入事中管控規(guī)則，切實保證就醫(yī)行為合規(guī)。要通過日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機構(gòu)嚴格執(zhí)行工傷保險有關(guān)規(guī)定。就醫(yī)地要積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。
人力資源社會保障部將以異地就醫(yī)大額費用或疑難為重點，適時組織開展聯(lián)審互查，同步探索依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)實現(xiàn)風(fēng)險防控，加大基金支出監(jiān)管力度。
六、信息系統(tǒng)建設(shè)
?。ㄒ唬┘訌姽ｋU異地就醫(yī)系統(tǒng)應(yīng)用。各級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)要充分依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，協(xié)同辦理業(yè)務(wù)，確保備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息跨機構(gòu)、跨層級及時傳遞，支持工傷保險異地就醫(yī)資金定期清分。要引導(dǎo)工傷職工，充分利用全國統(tǒng)一線上服務(wù)渠道，合理有序就醫(yī)。
（二）優(yōu)化完善省級系統(tǒng)。各省應(yīng)按照全國統(tǒng)一技術(shù)標準，加強本省社會保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)與工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)對接，以確保及時、準確、完整地匯聚管理信息。各省要組織好本省協(xié)議機構(gòu)信息系統(tǒng)改造工作，按照“成熟一家、接入一家”的原則，實現(xiàn)應(yīng)接盡接。要充分利用工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算契機，大力推進省內(nèi)工傷保險本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)“無異地”。
?。ㄈ┩七M社會保障卡應(yīng)用。各省要將社會保障卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算憑證，同時推進省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算使用社會保障卡。對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導(dǎo)其簽發(fā)電子社?？?，完善跨省用卡服務(wù)體系，提升用卡服務(wù)保障能力。各省要確保接入的協(xié)議機構(gòu)均按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。
七、工作要求
?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。各級人力資源社會保障部門要進一步提高站位，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進，納入目標任務(wù)管理，確保按時完成目標任務(wù)。財政部門要根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地要認真總結(jié)工作經(jīng)驗成效，針對出現(xiàn)的問題及時研究解決措施，確保各項工作穩(wěn)妥推進。
?。ǘ┘訌婈犖榻ㄔO(shè)。要加強國家和省級異地就醫(yī)工作隊伍建設(shè)，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動協(xié)議機構(gòu)的積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。
?。ㄈ┳龊谜咝麄鳌３浞掷矛F(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各級人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，提供就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。
《關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）自2025年4月1日起停止執(zhí)行。
附件：工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
人力資源社會保障部
財政部
國家衛(wèi)生健康委
2025年4月10日
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?。?lián)系單位：人力資源社會保障部工傷保險司）
附件
工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
第一章 總則
第一條為落實《國務(wù)院關(guān)于加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號）等文件有關(guān)要求，推進工傷保險跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)管理，提高服務(wù)水平，制定本規(guī)程。
第二條本規(guī)程適用于工傷保險跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第三條符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)（以下統(tǒng)稱協(xié)議機構(gòu)）發(fā)生的無第三方責(zé)任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置（含更換，下同）等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結(jié)算。
第四條參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復(fù)發(fā)確認、工傷康復(fù)確認或輔助器具配置確認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算：
（一）異地長期居?。üぷ鳎┕毠ぃ褐冈趨⒈Ｊ⊥饩幼。üぷ鳎┌肽辏ê┘耙陨?，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工；
?。ǘ┊惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：指因參保地醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。
第五條各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、工傷保險協(xié)議機構(gòu)，通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)備案信息、結(jié)算信息電子化傳遞。
第六條跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責(zé)。人力資源社會保障部負責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，負責(zé)督促各省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)財政部門按規(guī)定及時撥付資金；省級人力資源社會保障部門（以下簡稱人社部門）負責(zé)完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作；省級以下人社部門按國家和本省要求做好跨省異地就醫(yī)相關(guān)工作。
第七條跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金來源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險基金。
第八條各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務(wù)質(zhì)量，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦合法、便民、及時、公開、安全。
第二章 備案管理
第九條工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實行備案管理制。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為工傷職工提供便捷的線上及線下備案渠道，及時辦理工傷職工提出的備案申請并依法告知結(jié)果。
第十條參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為工傷職工辦理備案手續(xù)，并分別收取以下材料：
?。ㄒ唬┊惖亻L期居?。üぷ鳎┕毠ぃ骸豆ｋU跨省異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表》（見附件1）、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；
?。ǘ┊惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表》、參保省規(guī)定的協(xié)議機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見；
?。ㄈ┊惖嘏渲幂o助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表》（見附件2），并根據(jù)三種情形分別提供協(xié)議機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。
第十一條異地長期居?。üぷ鳎┕毠ず涂缡∞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期由參保省統(tǒng)一規(guī)定。參保省應(yīng)引導(dǎo)異地長期居?。üぷ鳎┕毠び行蚓歪t(yī)，可合理設(shè)置備案后職工申請變更或取消備案的凍結(jié)期，備案凍結(jié)期原則上應(yīng)在6個月以內(nèi)。
第十二條參保地經(jīng)辦機構(gòu)在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫(yī)地開通的所有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)享受住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復(fù)費用或輔助器具配置費用直接結(jié)算服務(wù)。
第十三條工傷職工辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相關(guān)費用。
跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策。
第十四條參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時辦理工傷職工提出的備案申請，原則上應(yīng)在5個工作日內(nèi)辦理完畢并告知申請人。對于備案材料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補正的材料。
接收備案申請信息的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在辦理完成后，及時將辦理結(jié)果回傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第十五條已完成異地長期居?。üぷ鳎﹤浒傅墓毠?，居?。üぷ鳎┑氐刃畔l(fā)生變更，或結(jié)束異地長期居?。üぷ鳎┑?，應(yīng)及時辦理備案信息變更或取消備案。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在辦理完成后，及時將辦理結(jié)果上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第十六條工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，不予直接結(jié)算。
第三章 就醫(yī)管理
第十七條工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)建立全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)庫，各省經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將確定后的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)名單及時上報工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)依托國家社會保險公共服務(wù)平臺等全國統(tǒng)一線上服務(wù)渠道，提供實時查詢服務(wù)。
全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)庫實行動態(tài)維護，協(xié)議機構(gòu)發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時上報工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)并更新協(xié)議機構(gòu)庫。
第十八條工傷職工在就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動表明身份，出示社會保障卡（含電子社?？ǎ峦┑扔行矸輵{證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)協(xié)助、指引未備案工傷職工申請辦理備案手續(xù)。
就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體審核在本地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置費用。
第四章 預(yù)付金管理
第十九條預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省工傷職工異地就醫(yī)費用的資金，資金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。預(yù)付金原則上根據(jù)上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金的一半核定，按年調(diào)整。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。
第二十條預(yù)付金初始額度由各省上報，部級經(jīng)辦機構(gòu)核定生成《工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（見附件3）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》（見附件4），各省級經(jīng)辦機構(gòu)在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級財政部門付款和收款。
第二十一條每年1月底前，部級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省級經(jīng)辦機構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金，生成《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細表》（見附件5），出具《工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7），通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)進行發(fā)布。
第二十二條年度調(diào)整時，就醫(yī)省應(yīng)收參保省預(yù)付金額度低于上年額度的，應(yīng)返還參保省相應(yīng)資金，返還資金列入本年度就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，并在對應(yīng)參保省名稱前加注“*”。
參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書，并在對應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”。
第二十三條省級經(jīng)辦機構(gòu)通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，應(yīng)于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。參保地省級財政部門按規(guī)定對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內(nèi)進行劃款。省級財政部門按規(guī)定劃撥預(yù)付金時，注明業(yè)務(wù)類型（預(yù)付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)。
第二十四條省級經(jīng)辦機構(gòu)完成付款確認時，應(yīng)在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)反饋付款銀行類別、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實、準確，原則上各省應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。
第二十五條建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標，是指異地就醫(yī)清算資金占預(yù)付金的比例。當(dāng)某一參保省的預(yù)付金使用率達到70%時，為黃色預(yù)警；預(yù)付金使用率達到80%及以上時，為紅色預(yù)警，就醫(yī)省可啟動針對該參保省的預(yù)付金緊急調(diào)增流程。
第二十六條當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時，就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)可在當(dāng)期清算簽章之日起3個工作日內(nèi)登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出預(yù)付金額度調(diào)增申請。部級經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，結(jié)合就醫(yī)省與參保省本期及往期清算資金量，對就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)增的額度進行審核確認，并向參保地和就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)分別下發(fā)《工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件8）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件9）。
原則上就醫(yī)省每半年最多提出1次緊急調(diào)增申請，每次申請最高額度為半年內(nèi)待與協(xié)議機構(gòu)月結(jié)金額的4倍。
第二十七條參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)接到部級經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后，應(yīng)于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。省級財政部門按規(guī)定對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。
第二十八條省級財政部門按規(guī)定在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)同時向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。
第二十九條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“暫付款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”明細科目，并在該明細科目下按照預(yù)付對方省份進行明細核算，核算參保省向就醫(yī)省劃撥的跨省異地就醫(yī)預(yù)付資金。
經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“暫收款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)資金”明細科目，用于核算就醫(yī)省接收參保省劃撥的異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金。
第三十條部級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。
第五章 就醫(yī)費用結(jié)算
第三十一條就醫(yī)費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與本地協(xié)議機構(gòu)對異地就醫(yī)費用審核和對賬確認后，按協(xié)議約定或有關(guān)規(guī)定向協(xié)議機構(gòu)支付費用的行為。就醫(yī)費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)就住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)以及輔助器具配置費用確認工傷保險基金支付金額的行為。
第三十二條異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費和住院工傷康復(fù)費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準、工傷康復(fù)服務(wù)項目（以下簡稱就醫(yī)地目錄）等有關(guān)規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。
第三十三條工傷職工到異地就醫(yī)（康復(fù)）的，在辦理入院登記時，協(xié)議機構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時，再次核對身份信息和備案信息，通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在30分鐘內(nèi)將職工基本信息、醫(yī)療機構(gòu)信息、臨床診斷、治療明細和結(jié)算等信息通過省級系統(tǒng)上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷職工按照協(xié)議機構(gòu)出具的《工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算單》（見附件10）支付應(yīng)由本人支付的費用。
對于住院康復(fù)的工傷職工，原則上協(xié)議機構(gòu)還應(yīng)在出院結(jié)算前上傳康復(fù)方案至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十四條工傷職工到異地配置輔助器具的，協(xié)議機構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務(wù)。通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在30分鐘內(nèi)將配置費用明細等結(jié)算信息通過省級系統(tǒng)上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷職工按照協(xié)議機構(gòu)出具的《工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算單》支付超目錄或者超出限額部分的費用。
第三十五條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時對各協(xié)議機構(gòu)上月發(fā)生的跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用進行審核和對賬確認，并與協(xié)議機構(gòu)進行月度結(jié)算。
就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)通過省級系統(tǒng)完成費用審核和對賬確認后，在每月20日前將月度結(jié)算信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十六條就醫(yī)地對于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時點，按一筆費用整體結(jié)算。
第三十七條跨省異地就醫(yī)發(fā)生的住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)費用和輔助器具配置費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核，對治療非工傷所發(fā)生的費用、就醫(yī)中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，按協(xié)議約定予以扣除，并上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十八條工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)費用回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。參保地手工報銷前，應(yīng)切實履行審查職責(zé)，核實工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結(jié)算，杜絕重復(fù)報銷。
第六章 費用清算
第三十九條跨省異地就醫(yī)費用清算是指各省間確認有關(guān)跨省異地就醫(yī)費用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實劃撥的過程。
第四十條工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)對賬確認后的費用，于每年1月、7月的21日自動生成《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表》（見附件11）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費用清算表》（見附件12）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)支付明細表》（見附件12-1）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細表》（見附件12-2）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)應(yīng)收費用清算表》（見附件13），各省級經(jīng)辦機構(gòu)可通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各地區(qū)的上述清算信息，于每年1月、7月的25日前確認上述內(nèi)容。
第四十一條部級經(jīng)辦機構(gòu)于每年1月、7月的31日前根據(jù)確認后的《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表》，生成《工傷保險跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件14）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（見附件15），在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)發(fā)布。
第四十二條各省級經(jīng)辦機構(gòu)通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收《工傷保險跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》《工傷保險跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》后，于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門，財政部門按規(guī)定對經(jīng)辦機構(gòu)提交的付款通知書和用款申請計劃審核后10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付。
第四十三條原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用應(yīng)于當(dāng)期清算開始前完成申報并納入清算。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用，最晚應(yīng)于次年第一期清算完畢。
第七章 信息管理
第四十四條工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)由人力資源社會保障部組織建設(shè)。
第四十五條社會保障卡是工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的身份憑證。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)支持跨省異地就醫(yī)工傷職工持社會保障卡直接結(jié)算住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復(fù)費用和輔助器具配置費用。
第四十六條人力資源社會保障部將依托國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一線上服務(wù)渠道，面向參保工傷職工提供跨省異地就醫(yī)備案申請、協(xié)議機構(gòu)查詢、工傷保險跨省異地就醫(yī)明細查詢等公共服務(wù)。各級經(jīng)辦機構(gòu)、工傷保險協(xié)議機構(gòu)應(yīng)及時向工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)上傳有關(guān)信息，確保系統(tǒng)中信息及時、準確。
第八章 稽核監(jiān)督
第四十七條跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，在協(xié)議中明確相關(guān)內(nèi)容，切實保障工傷職工的權(quán)益。要指導(dǎo)和督促協(xié)議機構(gòu)按照要求提供服務(wù)，及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。
第四十八條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理投訴舉報并將結(jié)果告知投訴舉報人。對查實的重大違法違規(guī)行為應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行并上報。
第四十九條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)工傷職工有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時逐級上報部級經(jīng)辦機構(gòu)，部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定進行處理。
就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險基金行為。
第五十條部級經(jīng)辦機構(gòu)適時組織各省級經(jīng)辦機構(gòu)以大額、高頻次費用，備案期間兩地雙向支出等為重點，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作。部級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付和違規(guī)處理等發(fā)生的爭議及糾紛。
第五十一條各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運行監(jiān)控和費用審核，健全工傷保險基金運行風(fēng)險評估預(yù)警機制，定期開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運行分析。
第九章 附則
第五十二條異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第五十三條各省級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程。
第五十四條各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務(wù)網(wǎng)站、經(jīng)辦服務(wù)大廳等網(wǎng)站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫(yī)時使用。
第五十五條《工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》中關(guān)于異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。
附件：1.工傷保險跨省異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表
2.工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表
3.工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書
4.工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書
5.全國工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細表
6.工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書
7.工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書
8.工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書
9.工傷保險跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書
10.工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算單
11.全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表
12.工傷保險跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費用清算表
12-1.工傷保險跨省異地就醫(yī)支付明細表
12-2.工傷保險跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細表
13.工傷保險跨省異地就醫(yī)應(yīng)收費用清算表
14.工傷保險跨省異地就醫(yī)費用付款通知書
15.工傷保險跨省異地就醫(yī)費用收款通知書
人力資源社會保障部辦公廳
2025年4月16日印發(fā)
附件下載：
·工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程 附件1-15
粵公網(wǎng)安備44030502000059號
